ОКС и ОИМ - дополнения

ОКС – определение и исходы
О. боль в грудной клетке + STE > 20 минут – STEMI/восстановление кровотока
О. Боль в грудной клетке – STE (или STE<20минут, STD, T «-», «0», псевдонормализация) – NSTEMI, нестабильная стенокардия, восстановление кровотока.

Критерии ОИМ
Симптомы ишемии
Новое или значимое изменения ST-T или БЛНПГ
Q
Потеря жизнеспособности миокарда или нарушение региональной сократимости при использовании визуализирующих методов
Тромб в коронарной артерии

Ангинозная боль при NSTE-ACS
>20 минут в покое
De novo II-III ФК (1+2 – ~80% )
Angina crescendo – нарастание класса минимум до III ФК (~20%)
Постинфарктная стенокардия

ЭКГ-критерии ОИМ
↑ST в 2-х смежных отведениях ≥0,1 мВ, V2-V3 ≥0,2 мВ (м >40), 0,25 мВ (м<40), 0,15 мВ (ж), горизонтальная/косонисходящая ↓ ST≥0,05 мВ в двух отведениях, инверсия Т ≥0,1 мВ в 2 отведениях с превалирующим R или R/S>1.
Q,QS V2-V3 ≥0,2 сек; Q≥0,3 сек и ≥0,1 мВ или QS в I,II,aVL,aVF, V4-V6, V7-V9 или группе отведений
R≥0,04 сек в V1-V2 и R/S≥1 с «+»Т в отсутствие блокады

ЭКГ-дианостика ИМ - трудности
Имитация ОИМ:
Ранняя реполяризация
БЛНПГ
WPW
Синдром Бругада
Пери/миокардит
ТЭЛА
Субарахноидальное кровоизлияние
Гиперкалиемия
Кардиомиопатии
Транспозиция электродов
Холецистит
«Ювенильные» изменения
Трициклические антидепрессанты, фенотиазины
Гиподиагностика ОИМ:
Предшествующий ИМ с Q или STE
Ритм из ПЖ
БЛНПГ

Типы ИМ
В/с сосудистый тромбоз (бляшка) +/- дистальная эмболия (5-20% - необструктивный А/с или нет а/с на КАГ)
Бляшка + несоответствие потребности и потребления кислорода; причины: спазм, эндотелиальная дисфункция, аритмии, анемия, ДН, гипотензия, тяжелая гипертензия, лекарства и токсины в ОРИТ
Смерть от ИМ без биомаркеров (не успели взять).
После ЧККВ (а-ЧКВ, b-тромбоз стента).
После АКШ.

Типы ИМ - диагностика
Тип 1, 2 – классические доказательства
Тип 3 – секция
Тип 4 – измеряем тропонин до, через 3-6 и 12 часов. Если исходно норма, а в течение 48 часов повышение более 5 норм + ишемия (любые признаки из критериев ОИМ) – ОИМ, если признаков ишемии нет, либо уровень ниже – «миокардиальное повреждение».
Тип 5 – 10 норм тропонина в первые 48 часов + ЭКГ/визуализационные критерии.

Причины повышения тропонина
ОИМ
Тахиаритмии
СН
Неотложные состояния при гипертонических кризах
Шок/сепсис/ожоги и т.п.
Миокардиты, эндокардиты и перикардиты
Кардиомиопатия Тако-Тсубо
Аортальный стеноз
ТЭЛА. ЛГ
Расслоение аорты
Почечная недостаточность
Редко: спазм коронарной артерии, различные манипуляции на сердце, проводящих путях, коронарных артериях, инфильтративные заболевания сердца, гипо-гипертиреоз, токсичность/отравления, высокая физическая нагрузка, рабдомиолиз

GRACE – Global Registry of Acute Coronary Events Score
Возраст, ЧСС, САД, креатинин сыворотки крови, остановка сердца в момент поступления в стационар, смещение ST и инверсия Т, повышенный уровень маркеров некроза, класс СН по Killip
Оцениваем – риск смерти в стационаре и риск смерти в ближайшие 6 месяцев

CRUSADE -Шкала оценки риска
крупного кровотечения при NSTE-ACS
Гематокрит
Клиренс креатинина
ЧСС
Пол
Признаки СН при госпитализации
Периф. а/с или инсульт в анамнезе
СД
САД

Тактика при NSTE-ACS
Тропонин в норме, давность более 6 часов, GRACE<140, дифф. Диагноз проведен – стресс-тест
То же, но давность менее 6 часов – повторить тропонин через 3 часа, если то же – см. выше
Если повышен – КАГ
Если исходно повышен + боль продолжается – КАГ
Если боль купирована, повторный тропонин тот же - дифференцируем