Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое, экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующаяся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности
(А.Г. Чучалин, 2015)
Определение ХОБЛ

©GSK Presentation • Department • Author
ХОБЛ начинается с одновременного включения всех патогенетических механизмов
Наряду с поражением респираторной системы при ХОБЛ выражен системный компонент

Эпидемиология ХОБЛ
ХОБЛ является социально значимой болезнью с высоким темпом роста. В популяции 11 – 13% людей страдает ХОБЛ.
На протяжении 2 десятилетий смертность от ХОБЛ удваивается каждые 5 лет. Можно предположить, что ХОБЛ в течение следующих 20 лет станет третьей по частоте причиной смерти после заболеваний сердечнососудистой системы и инсультов.
Среди причин инвалидности ХОБЛ занимает 2 место после болезней сердца.

Этиология
1. Главной причиной возникновения ХОБЛ является курение (в том числе пассивное). Риск возрастает с количеством выкуренных сигарет.
2. Промышленная пыль и химические загрязнители.
3. Атмосферное загрязнение воздуха (продукты сгорания топлива).
4. Наследственный дефицит α1-антитрипсина (приводит к раннему развитию панлобулярной эмфиземы).

Патогенез
Вдыхаемые раздражители (в основном табачный дым) вызывают воспаление и структурные изменения в дыхательных путях.
Развивается инфильтрация дыхательных путей клетками воспаления, что характерно как для ранней, так и для поздней стадии ХОБЛ.
По мере прогрессирования заболевания нарастает закупорка мелких дыхательных путей слизью.
Дополнительно к воспалению важную роль в патогенезе ХОБЛ играют дисбаланс в системе протеазы/антипротеазы в легких и окислительный стресс.
К развитию симптомов ХОБЛ приводят: гиперсекреция мокроты, нарушение мукоцилиарного клиренса, ограничение воздушного потока, нарушения газового обмена, повышенное легочное давление и ослабление дыхательной мускулатуры.

©GSK Presentation • Department • Author
Патогенез
Этиологические факторы (факторы риска) вызывают хроническое воспаление, биологическим маркером которого считают нейтрофил (также участвуют макрофаги и Т-лимфоциты).
Под влиянием пусковых факторов нейтрофилы, циркулирующие в крови, в большом количестве концентрируются в легких и служат основным источником свободных радикалов, биологически активных веществ и ферментов: миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы и металлопротеаз, которые, наряду с интерлейкинами и фактором некроза опухоли, служат основным медиатором воспаления при ХОБЛ.

©GSK Presentation • Department • Author
Патогенез
В условиях высокой концентрации нейтрофилов в дыхательных путях нарушается баланс системы «протеолиз – антипротеолиз» и «оксиданты – антиоксиданты». Развивается оксидативный стресс ?
?увеличивается число свободных радикалов в воздухоносных путях
?происходит истощение местных ингибиторов протеаз + > протеаз нейтрофилами ? все это приводит к повреждению эластической стромы альвеол, вовлечению в патологический процесс легочной паренхимы и развитию эмфиземы.
Таким образом, ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса в дыхательных путях, легочной паренхиме и сосудах, где обнаруживается повышение количества нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов. Формируется легочное сердце. Оксидативный стресс оказывает смешанное действие, вовлекая в процесс органы-мишени: скелетные мышцы, кости, эндотелий сосудов, органы кроветворения.

Патофизиология ХОБЛ: развитие и прогрессирование
КУРЕНИЕ
Генетическая восприимчивость
Респираторные инфекции
Загрязнение воздуха
Воспаление паренхимы лёгких и
снижение эластической тяги
Воспаление дыхательных путей
и их перестройка
Снижение потока выдоха, гиперинфляция и
нарушения газообмена
Симптомы заболевания

Классификация
По степени тяжести:
легкое течение (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%,
ОФВ1 >80%),
среднетяжелое (ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1<80%),
тяжелое (ОФВ1≤30%).
крайне тяжелое (ОФВ1<30%).
По фазам: обострение, ремиссия.
По осложнениям: кровохарканье, дыхательная недостаточность, вторичная легочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность.

Патоморфология
гипертрофия и гиперплазия бронхиальных желез, увеличение числа бокаловидных клеток, уменьшение числа реснитчатых клеток, плоскоклеточная метаплазия эпителия, отек слизистой, инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками, склероз стенки бронхов, центролобулярная эмфизема, редукция легочного капиллярного кровотока.

Что происходит в бронхах больного ХОБЛ?
Просвет бронха у
здорового человека
Просвет бронха при ХОБЛ

ХОБЛ: макро- и микропрепараты

Клиника: анамнез
1. Хронический кашель.
2. Хроническая продукция мокроты.
3. Одышка (прогрессирует, персистирует, усиливается при нагрузке и респираторных инфекциях.
4. Действие факторов риска в анамнезе (курение табака).

Физикальные данные
Объективные признаки одышки: тахипное, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, положение ортопное, акроцианоз.
Признаки эмфиземы легких: бочкообразная форма грудной клетки, выбухают надключичные пространства, набухлость шейных вен (спадаются на вдохе), горизонтальный ход ребер, расширение межреберных промежутков. Перкуторный звук коробочный. Аускультативно: ослабленное дыхание, сухие хрипы в конце выдоха. Размеры сердечной тупости уменьшены. Эпигастральная пульсация гипертрофированного правого желудочка.

Эмфизематозный тип
больного ХОБЛ
Бронхитический тип
больного ХОБЛ
«Розовые пыхтелки»
«Синие одутловатики»

Тип «розовый пыхтелка»

АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ВАРИАНТ
Синий одутловатик

©GSK Presentation • Department • Author
Клиническая характеристика ХОБЛ при тяжёлом
и очень тяжелом течении.

Лабораторные данные
- Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
- Анализ мокроты: лейкоциты, бактерии.
- Биохимические анализы крови: острофазовые белки.

Инструментальные исследования
Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, ОФВ1 < 80% после теста с бронхолитиком подтверждают наличие необратимой бронхиальной обструкции.
Оценка газового состава крови – показана при снижении ОФВ1 < 40%. Дыхательная недостаточность диагностируется при РаО2 < 8 кРа (60 мм рт. ст.).

ХОБЛ характеризуется прогрессирующим снижением функции легких
Fletcher & Peto, 1977
Никогда не курившие
или курильщики, не
предрасположенные к ХОБЛ
Бросили в 65 лет
Бросили в 45 лет
Регулярно
курящие или
«пассивные курильщики»
Инвалидизация
Смерть

Рентгенография
усиление и деформация легочного рисунка, расширение корней легких, перибронхиальный склероз, признаки эмфиземы.

ХОБЛ: рентгенография

РКТ при ХОБЛ

Исходы
Летальный исход после начала одышки наступает через 10 лет у 60%, через 20 лет – у 92 %.
Смерть наступает от прогрессирующей дыхательной недостаточности.
Больные ХОБЛ живут в среднем на 8 лет меньше, чем люди того же возраста и пола в популяции.

Терапия ХОБЛ
Цели терапии:
Контроль симптомов, уменьшение частоты обострений, замедление развития болезни
Улучшение функций легких, переносимости физической нагрузки и, таким образом, повышение качества жизни
Предотвращение развития осложнений
Сокращение смертности

1. Снижение влияния факторов риска:
Прекращение курения
Важнее всего для больных ХОБЛ является прекращение курения. Доказано, что существует прямая зависимость между развитием сужения дыхательных путей и количеством выкуренных сигарет («Чем больше, тем хуже!»). Если больной ХОБЛ прекращает курение, то, несмотря на то, что существующие поражения легких не исчезают или уменьшаются только в незначительной мере, тем не менее, они также и не продолжают прогрессировать. Поэтому прекращение курения вполне оправдывает себя в любом случае! Имеется целый ряд программ по отвыканию от курения. Эти программы усиливают мотивацию прекращения курения и способствуют стратегии для «бездымной жизни».

Бронходилататоры:
ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (салметерол 50 мкг по 1 дозе 2 раза в день);
антихолинергические препараты (ипратропиума бромид 40 мкг по 1-2 дозы 2 раза в день);
Комбинированные препараты (беродуал (фенотерол + ипратропиума бромид) по 1-2 дозы 2 раза в день)
Метилксантины (теофиллин 100 мг по 1 табл. 1 раз в день внутрь)
Ингаляционные ГКС:
Беклометазона дипропионат 200 мкг по 1-2 дозы 2 раза в день
2. Фармакотерапия

Вакцины:
Вакцинирование от гриппа сокращает частоту тяжелых случаев и смертность у пациентов с ХОБЛ на 50%.
Антибиотики:
При обострении ХОБЛ с наличием признаков бактериальной инфекции.
Муколитики:
У пациентов с вязкой мокротой (АЦЦ 0,2 внутрь по 1 табл. 3 раза в день).
2. Фармакотерапия

Рекомендации по терапии ХОБЛ: поэтапный план
(Worth и соавт., 2002)

ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
Простое/неосложненное
Препараты выбора
Амоксициллин
Кларитромицин или азитромицин
Альтернативные препараты*
Амоксициллин/клавуланат
Спарфлоксацин
Моксифлоксацин
Препараты выбора
Амоксициллин/клавуланат
Спарфлоксацин
Моксифлоксацин
Обострение ХОБЛ
Осложненное
Без факторов риска P.aeruginosa
C факторами риска P.aeruginosa
Препараты выбора
Спарфлоксацин
Ципрофлоксацин
*при неэффективности бета-лактамов/макролидов или при аллергии на них

3. Немедикаментозное лечение
Лечебная физкультура:
Дыхательная гимнастика, имеет особое значение при ХОБЛ, позволяя повысить качество жизни. Нередко больные ХОБЛ из страха перед удушьем избегают физических напряжений. Из-за этого развивается «щадящее поведение», уменьшающее работоспособность сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры. Больные ХОБЛ, которые в большинстве случаев долгое время избегали физических нагрузок, должны снова получить чувство индивидуальной способности к настоящей интенсивной деятельности. Для контроля нагрузки хорошо подходят измерение частоты сердечных сокращений и субъективные ощущения пациента. Регулярная тренировка выносливости, способствуя улучшению снабжения кислородом, приводит к уменьшению симптомов ХОБЛ.
Вызываемое тренировкой улучшение отражается также на функции сердечнососудистой системы: снижаются АД, частота сердечных сокращений вследствие повышенного ударного объема, снижается уровень холестерина, что уменьшает риск тромбоза. Повышение (часто заниженного из-за болезни) чувства собственного достоинства и социальной значимости, а также простое удовольствие от занятий физической культурой улучшают качество жизни больных ХОБЛ.

3. Немедикаментозное лечение
Оксигенотерапия:
Длительная оксигенотерапия (более 15 часов в сутки повышает продолжительность жизни пациентов с тяжелым течением ХОБЛ)
Показания: РаО2<7,3 кРа (55 мм рт. ст.), SaО2<88%.
Хирургическое лечение:
Буллэктомия, трансплантация легкого.

Обучение пациентов
Пациенты ХОБЛ, как и другие хронические больные, должны быть хорошо информированы о своей болезни. Обучение пациентов проводится амбулаторно (например, в пульмонологическом центре) или во время пребывания в клинике.
Содержания обучения больных ХОБЛ сосредоточено на сокращении или устранении факторов риска частых обострений и развития осложнений. Особенно важную роль играет при этом отказ от курения. Кроме того, пациенты должны научиться правильной технике ингаляций и положений тела, облегчающих дыхание.