Хронический холецистит

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ - воспаление желчного пузыря с атрофией его слизистой и нарушением способности концентрировать желчь.
Холециститы:
-калькулезные;
-некалькулезные.
частота обнаружения камей при хроническом холецистите составляет 99%, но только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты.

Этиология: бактериальная, вирусная инфекция, паразитозы, условно патогенная флора грам отрицательная: кишечная палочка (40%), стафилококки (15%), энтерококки (15%), стрептококки (10%), протей (2%), дрожжевые грибы (2%), синегнойная палочка, шигеллы, протозойная инфекция, смешанная инфекция (2%).
Путь передачи инфекции – гематогенный, лимфогенный, восходящий за счёт рефлюкса из кишечника.

Патогенез. Желчь обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и при её застое бактерии могут проникать через желчный проток в желчный пузырь из кишечника (восходящий путь проникновения инфекции). Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую,которая обладает повреждающим действием и вызывает воспаление стенки пузыря. Повреждающее действие литохолиевой кислоты сопровождается изменением рН и коллоидной устойчивости желчи, выпадением кальциевых солей холестерина.

Факторы риска:
1. возраст 40-60 лет,
2. женский пол,
3. ожирение,
4. гастрит, панкреатит, энтероколит,
5. злоупотребление спиртным,
6. курение,
7. гиподинамия,
8. иммунодефицит,
9. родственники больных,
10. хронические очаги инфекции,
11. перенесённые ранее брюшной тиф, сальмонеллезы, вирусный гепатит.

КЛИНИКА:
Болевой синдром: характерна строгая локализация болей в точке желчного пузыря и в правом подреберье, чаще после приема жирной, острой, жареной пищи, холодной газированной воды, пива.
При некалькулезном холецистите боли тупые, терпимые.
При калькулезном - резкие нестерпимые боли. Могут быть спровоцированы тряской ездой, ношением тяжести, иногда связаны с психоэмоциональным напряжением. Типична иррадиация в лопатку, правое плечо, область шеи справа.

2. Синдром диспепсии возникает в результате забрасывания желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, иногда тяжесть в эпигастрии. Редко присоединяется тошнота, рвота.
3. Кишечная диспепсия. Склонность к метеоризму, иногда непереносимость молочной диеты, частые поносы, реже запоры. При холецистопанкреатите жидкий зловонный стул. Часто бывает рефлюкс из 12-перстной кишки в желудок, что субъективно сопровождается ощущением горечи во рту. Вследствие рефлюкса желчи происходит постепенная атрофия слизистой желудка.

Нередко холецистит имеет атипичное течение и принимает различные маски:
1. длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся месяцами,
2.Холецистокардиальный синдром. Проявляется болями в области сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца, длительная, ноющая, может носить приступообразный характер Для распознавания важно учитывать связь болей с едой. Сначала боли могут появиться в правом подреберье, а лишь затем в области сердца.

3. По типу артралгии. В этом случае больные лечатся от ревматизма, а при обстоятельном обследовании признаков воспаления не находят. При лечении холецистита боли исчезают.
4. Аллергический синдром. Отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.

5. изменения со стороны крови - склонность к нейтропении до 3000 и ниже. При этом нет ни анемии, ни тромбоцитопении. Нейтропения связана с внутрисосудистым перераспределением лейкоцитов - переход из циркуляторного пула в маргинальный. Это связано с повышением тонуса парасимпатической нервной системы. Несмотря на наличие нейтропении, у больных нет склонности к бактериальной и вирусной инфекции. При обострении или при присоединении другой инфекции возникает нейтрофильный лейкоцитоз.
6. астенический синдром.

Положительны симптомы:
Кера - болезненность при пальпации желчного пузыря в положении стоя на вдохе,
Мерфи - болезненность при пальпации желчного пузыря в положении сидя на вдохе,
Ортнера - болезненность при поколачивании по правой реберной дуге,
френикус-симптом (Мюсси) - болезненность при надавливании между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа,

Лидского - понижение сопротивляемости тканей брюшной стенки при пальпации правого подреберья, Курвуазье - увеличенный желчный пузырь,
Василенко (болезненность при поколачивании в точке желчного пузыря при задержке дыхания на высоте вдоха),
Лепене (болезненность при поколачивании по правому подреберью).

ДИАГНОСТИКА
УЗИ -исследование
Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ до 15-20 мм в час, появление С-реактивного белка, увеличение альфа-1- и гаммаглобулинов, увеличение сиаловых кислот.
Дуоденальное зондирование. Учитывают время появления порций и количество желчи. Наличие большого количества эпителия подтверждает диагноз. Наличие изменений в порции В указывает на процесс в самом пузыре, а в порции С - на процесс в желчных ходах. Положительная реакция желчи на С-реактивный белок, выявление бактерий.

Копрограмма: стеаторея.
Рентгенологическое исследование - внутривенная холецисто- и холангиография. Если пузырь хорошо виден - он склерозирован. Увеличение желчного пузыря встречается редко, но бывает при наличии вентильного камня, при водянке пузыря. Чаще желчный пузырь сморщен, уменьшен в объеме, спаян с соседними органами, при этом могут возникать "пери-"процессы - вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (брюшины, печени) и т.д.

Осложнения:Переход воспаления на окружающие ткани (перихолецистит, перидуоденит и т.д)
Холангит с переходом в билиарный цирроз печени.
Может быть механическая желтуха.
Если камень застрял в пузырном протоке, то возникает водянка, эмпиема, возможно прободение с последующим перитонитом, склерозирование стенки пузыря, а в последующем может возникать рак.

Лечение:
1. Диета. Ограничение жирной пищи, ограничение калорийности пищи, исключение плохо переносимых продуктов. Регулярное 4-5 разовое питание.
2. Для борьбы с инфекцией антибиотики - ТЕТРАЦИКЛИН 0,1 по 2 таблетки 4-6 раз в день.
- ПЕНИЦИЛЛИН
- СТРЕПТОМИЦИН в течение 2 недель по 500 000 2 раза в день.

3. Для усиления моторики желчного пузыря - холецистокинетики:
- МАГНИЯ СУЛЬФАТ 25% по 1 столовой ложке 3 раза в день.
- сорбит, ксилит - если магнезия вызывает понос.
- холецистокинин.

4. На фоне холецистокинетиков дают холеретики:
- АЛЛОХОЛ 2 таблетки 3 раза,
- ХОЛЕНЗИМ 1 чайная ложка 2-3 раза,
- ХОЛОСАС 1 чайная ложка 3 раза,
- ХОЛАГОЛ по 5 капель на сахаре за полчаса до еды (обладает и спазмолитическим действием). При желчной колике дозу увеличивают до 20 капель.

5. При болях спазмолитики миотропного действия:
- НО-ШПА 0,04 3 раза в день.
- АТРОПИН 0,1% 1,0 подкожно,
- ПЛАТИФИЛЛИН 0,005 2 раза в день.
- МЕТАЦИН 0,002 2 раза в день
- НИКОШПАН (но-шпа и витамин РР);

6. Электрофорез новокаина 2-10% и папаверина на область печени, уменьшает дискинетические явления.
7. Витамины и биостимуляторы (алоэ, метилурацил и др.);
8. Лечебные травы (бессмертник, мята, отвар кукурузных рылец, барбарис, пижма, шиповник и др.).
9. Минеральные воды с низким содержанием солей (Ессентуки, Боржоми).