Ишемическая болезнь сердца. (Лекция 17)

Ишемическая болезнь сердца – это острое или хроническое заболевание сердца, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения, поэтому ИБС – это коронарная болезнь сердца.

ИБС делится на острую и хроническую.
Острая ИБС – это синоним острого инфаркта миокарда.
Хроническая ИБС – это тот сосудистый фон, выражающийся в относительной недостаточности коронарного кровообращения, на котором происходят острые катастрофы.

Патогенетически ХИБС и ОИБС отличаются друг от друга характером нарушения кровообращения в системе венечных артерий.
При абсолютной недостаточности – например тромбозе венечной артерии- кровоток прекращается и участок сердечной мышцы остается без кровоснабжения. Это острая катастрофа, и она определяет острое течение заболевания – возникает инфаркт.

Не полностью перекрытый сосуд обеспечивает доставку определенного количества крови к сердечной мышце постепенное все большее сужение сосуда приводит к гибели отдельных мышечных клеток.
Все это характеризует относительную недостаточность кровообращения в сердце и клинико-морфологически представляет хроническую ишемическую болезнь сердца с развитием диффузного кардиосклероза.

В зависимости от скорости развития и опасности последствий сужения коронарных артерий в миокарде выделяется 4 основные ишемических синдрома:
1) стенокардия,
2) инфаркт миокарда,
3) ХИБС,
4) внезапная смерть.

Более 90% больных ИБС имеют атеросклеротические изменения в коронарных сосудах.
В большинстве случаев имеются одна или две атеросклеротических бляшки, уменьшающих коронарный кровоток на 75%, при этом уровне обтурации артерий даже максимальное увеличение кровотока за счет вазодилятации полностью не обеспечивает потребности миокарда.

1-коронарная артерия при окраске на липиды (видна большая атеросклеротическая бляшка)
1-коронарная артерия при окраске на липиды (видна большая атеросклеротическая бляшка)

3- атеросклеротическая бляшка с выраженным стенозом
3- атеросклеротическая бляшка с выраженным стенозом

Стенокардия напряжения
(при физической нагрузке) возникает в результате повышения потребности миокарда в кислороде, которая не удовлетворяется за счет выраженного коронарного стеноза атеросклеротической бляшкой.

817 – тромб на поверхности атеросклеротической бляшки
817 – тромб на поверхности атеросклеротической бляшки

Периодически возникающие боли при стенокардии покоя, как правило, связаны с небольшими трещинами или разрушением атеросклеротической бляшки может привести к агрегации тромбоцитов или развитию пристеночного тромба с локальной вазоконстрикцией, которая приводит к временному нарушению коронарного кровотока.

16- коронарный ангиоспазм
16- коронарный ангиоспазм

Разрушение атеросклеротической бляшки вызывает тромботическую окклюзию сосуда и развитие инфаркта миокарда.
Около 90% острых трансмуральных инфарктов, вызваны окклюзионными внутрисосудистыми тромбами, лежащими на изъявленной поверхности или трещине стенозирующей бляшки.

В 10% случаев трансмуральные инфаркты миокарда не связаны с тромбозом на фоне атеросклероза, в этом случае причинами являются вазоспазм и эмболы из левого желудочка сердца.

Внезапная смерть часто связана с быстро прогрессирующим поражением коронарных артерий, при котором разрушение бляшки, тромбоз и эмболизация сосудов приводит к регионарной ишемии миокарда и развитию летальной желудочковой аритмии.

По времени возникновения инфаркт миокарда делится на
острый,
рецидивирующий и
повторный.

Острым называется первый инфаркт.
Установлено, что заживление, т.е. рубцевание пораженного участка сердца происходит в течение
одного месяца.

Рецидивирующий инфаркт возникает в течение 1-го месяца после первого
инфаркта.
Повторный инфаркт образуется более чем через 1 месяц после первого.

*Выделяются следующие стадии развития инфаркта миокарда:
донекротическую или ишемическую (до 18-24 часов),
некротическую (от 24 часов до
10 суток),
постнекротическую или стадию рубцевания с 10 по 30 сутки.

Донекротическая или ишемическая стадия (до 24 часов).
Основные макроскопические изменения.
Важнейшим подтверждением диагноза инфаркта миокарда является обнаружение обтурационного тромба в просвете венечных артерий сердца.

14 – Разрез коронарной артерии,
внутри артерии виден свежий тромб.
14 – Разрез коронарной артерии,
внутри артерии виден свежий тромб.

Некротическая стадия.
МАКРО: Тусклый очаг ишемии с красноватым поясом
МИКРО:
Наблюдается коагуляционный некроз мышечных волокон. Коагуляционный некроз волокон характеризуется потерей поперечной исчерченности и сильной эозинофилией, появлением гиалина в цитоплазме, а также кариолизиса, кариорексиса и пикноза ядер.

15 – Свежий инфаркт боковой стенки
15 – Свежий инфаркт боковой стенки

13 – Инфаркт задней стенки. Зона инфаркта светло-желтая, окружена переполненными капиллярами.
13 – Инфаркт задней стенки. Зона инфаркта светло-желтая, окружена переполненными капиллярами.

17- свежий инфаркт, менее 24 часов
17- свежий инфаркт, менее 24 часов

10 –Большое количество полиморфноядерных лейкоцитов расположенных между миоцитами.
Первые 24- часа после инфаркта.
10 –Большое количество полиморфноядерных лейкоцитов расположенных между миоцитами.
Первые 24- часа после инфаркта.

306- нейтрофильная инфильтрация в межклеточном пространстве
306- нейтрофильная инфильтрация в межклеточном пространстве

Стадия рубцевания завершающая стадия инфаркта миокарда. Наибольшей интенсивности рубцевание достигает к 13-14-15 суткам после ишемического приступа к этому времени зона некроза прогрессивно замещается хорошо-васкуляризированной грануляционной тканью.

12 – Несколько недель после инфаркта.
Выживающие миоциты окрашены темно-коричневым цветом, а коллаген темно-зеленым цветом.
12 – Несколько недель после инфаркта.
Выживающие миоциты окрашены темно-коричневым цветом, а коллаген темно-зеленым цветом.

980 – регенерационная гипертрофия миокарда
980 – регенерационная гипертрофия миокарда

Исходом инфаркта миокарда следует считать рубцевание. Вследствие рубцевания образуется очаг кардиосклероза, по величине соответствующий зоне некроза.
Очаг кардиосклероза, возникший в сердечной мышце, остается навсегда.

Основные осложнения:
кардиогенный шок
аритмии в сердечной деятельности
системный венозный застой
пристеночные тромбы и тромбоэмболия
разрыв сердечной мышцы
аневризма сердца.
перикардит.

30 – Пристеночный тромб.
30 – Пристеночный тромб.

33 – Разрыв задней стенки.
33 – Разрыв задней стенки.

Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС)-ишемическая кардиомиопатия, фиброз миокарда.
ХИБС – термин, используемый для описания диффузного фиброза в миокарде, обычно наблюдаемого у пожилых людей с прогрессированием ишемической болезни сердца.

Макроскопически характеризуется диффузным или распространенным очаговым кардиосклерозом.

Микроскопическая картина
Разбросанные зоны диффузного фиброза, вокруг мелких сосудов в интерстиции миокарда.
Отдельные кардиомиоциты имеют разные размеры и фокусы миоцитолиза.
Отмечаются области бурой атрофии миокарда.
В коронарных артериях отмечаются атеросклеротические бляшки, которые осложняются поверхностными тромбами.
«Тигровое сердце».