История болезни

Паспортная часть
ФИО:
Возраст:73 - 1946
Пол: Мужской
Национальность: Казах
Место работы: пенсионер
Место жительства: Узынагаш
Диагноз направившего учреждения: первично — хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, ХПН III ст

Анамнез жизни
Родился и развивался нормально. Половое, нервнопсихическое, физическое развитие соответствовало возрасту. Заболевания вирусным гепатитом, малярией, венерическими заболеваниями, туберкулезом, гельминтозами отрицает. Отмечает частые респираторные заболевания. В анамнезе панкреатит. 1973 году перенес операцию по поводу парапроктита. Ранений, контузий не было. По матери в анамнезе сахарный диабет, у отца имелась сердечная потология. У близких родственников туберкулез, сифилис, психические заболевания, злокачественные заболевания, алкоголизм отрицает. Жилищные условия удовлетворительные, питание регулярное, соблюдает назначенную диету ( последние 3 месяца), дробное питание.
С 1965 года начал работать на заводе, работа связана с нервнопсихическим напряжением (инженер), перерывов в работе из-за состояния здоровья не было. Курил 30 лет в 1992 году бросил. Алкогольные напитки, наркотики не принимает.

Анамнез болезни
Больной впервые заболел 5 лет назад, когда при обследовании был поставлен диагноз — первично — хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, ХПН III ст. В 1997 году состояние больного резко ухудшилось, появились отеки на нижних конечностях, одышка при физической нагрузке, снижение аппетита, тошнота рвота, анемический синдром, выраженные явления астении. Больной был госпитализирован скорой помощью с отеком головного мозга и легких в районную больницу, где был подтвержден диагноз. В июле — августе 1999 года последняя госпитализации в областное неврологическое отделение, где проведена интенсивная инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, назначались мочегонные, дезагреганты, гипотензивные средства. В настоящее время госпитализирован для наложения артерио — венозной фистулы на левой руке с целью проведения программного гемодиализа.

Status praesents objectivus
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, активное положение в постели. Нормостенический тип телосложения, рост — 175см., вес — 80кг. Кожа бледно — желтоватого цвета, видимые слизистые бледно — розовые, подкожно — жировая клетчатка развита равномерно, избыточно, отеков нет, пастозность голеней и стоп. Лимфотические узлы не пальпируются. Голова обычной формы, лицо симметричное, реакция зрачков на свет нормальная. В области шеи отечности нет, размеры обычные, щитовидная железа не увеличена.
Форма грудной клетки нормостеническая, дыхание через нос, ЧД — 20 в минуту. При пальпации грудной клетки болезненности нет, голосовое дрожание не усиленно, симметрично в обеих частях грудной клетки. Резистентность выражена умеренно. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звука, на симметричных участках грудной клетки одинаков, в пространстве Траубе — тимпанит. При топографической перкуссии положение верхних границ легких — 3см над ключицей спереди, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига — 6см. Нижние границы легких соответствуют норме.

Объективные данные
Жалобы: больной жалуется на общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, периодическую рвоту, головные боли, снижение аппетита.
Состояние: средней степени тяжести
Телосложение: нормостеническое
Кожные покровы и слизистые: чистые, бледноватые
Высыпания: нет
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Периферические отеки: нет

ОАК
Hb — 64 г/л, Эритроциты — 2,31 г/л
Цветной показатель — 0,83
Лейкоциты — 9,3 г/л
Нейтрофилы — 78%
Сегментоядерные — 32%
Тромбоциты — 323 г/л
Ретикулоциты — 0,43
Гипогемоглобинемия, анемия, незначительный лейкоцитоз
ОАМ
Цвет — бледно — желтый
Прозрачность — мутноватая
Удельный вес — 1008 (снижен)
Реакция — кислая
Белок — не обнаружен
Глюкоза — не обнаружена
Лейкоциты — 1-4 в поле зрения
Эритроциты — еденичные
3) Проба по Нечипуренко
Лейкоциты — 1500
Эритроциты — 500
Цилиндры — нет