Изменения системы гемостаза

Система гемостаза включает факторы и механизмы:
• обеспечивающие коагуляцию белков крови и тромбообразование — свертывающая система крови;
• обусловливающие торможение или блокаду коагуляции белков плазмы и процесс тромбообразования — противосвертывающая система крови;
• реализующие процессы лизиса фибрина — фибринолитическая система
Биологическая роль системы гемостаза состоит в обеспечении оптимальных реологических свойств крови, а также реализации процесса гемокоагуляции, адгезии, агрегации и активации форменных элементов крови с образованием тромба при повреждении стенок сосудов или сердца. Это предотвращает или уменьшает потерю крови организмом.

ТИПОВЫЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ
СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Многочисленные нарушения системы гемостаза подразделены на 3 группы:
• усиление свертываемости крови и тромбообразования — гиперкоагуляция и развитие тромботического синдрома;
• уменьшение свертываемости крови и тромбообразования — гипокоагуляция и развитие геморрагических синдромов;
• фазное нарушение состояния системы гемостаза — тромбогеморрагический (ТГС) синдром; при ТГС фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, трансформируется в фазу гипокоагуляции с последующим развитием коагулопатии потребления и тромбогеморрагического синдрома.

Тромботический синдром
Тромботический синдром, или тромбофилия — это состояние, характеризующееся чрезмерной (неадекватной) коагуляцией крови и тромбообразованием, что ведет к ишемии тканей и органов.
Основные причины тромботического синдрома
• Повреждение стенок сосудов и сердца (например, при их механической травме, атерогенезе, васкулитах, ангиопатиях у пациентов с сахарным диабетом).
• Патология форменных элементов крови (к примеру, тромбоцитопатии, гемолиз эритроцитов, чрезмер-ное повышение адгезии и агрегации тромбоцитов
и эритроцитов).
• Дисбаланс в системе гемостаза, характеризующийся:
— абсолютным или относительным преобладанием эффектов прокоагулянтов;
— недостаточностью эффектов антикоагулянтных и фибринолитических факторов (например, при системном атеросклерозе, сахарном диабе- те, гипертонической болезни, эндотоксинемиях, шоковых состояниях).

Геморрагические синдромы и заболевания
Геморрагические заболевания и синдромы характеризуются повышенной кровоточивостью в результате недостаточности одного или нескольких элементов системы гемостаза.
Этиология геморрагических синдромов и заболеваний
Выделяют их наследственные (первичные) и приобретенные (вторичные) формы:
• наследственные формы геморрагических заболеваний и синдромов связаны с генетически обусловленными патологическими изменениями сосудистых стенок, аномалиями мегакариоцитов, тромбоцитов, адгезионных белков плазмы крови и плазменных факторов свертывающей системы крови.
• приобретенные формы в большинстве случаев обусловлены поражением кровеносных сосудов иммунной, токсикоинфекционной и дисметаболической этиологии (различные васкулиты), поражениями мегакариоцитов и тромбоцитов (тромбоцитопатии), патологией адгезионных белков плазмы крови, факторов свертывающей системы крови и многофакторными нарушениями свертывающей системы крови (острые синдромы ДВС).

По происхождению различают несколько основных видов геморрагических синдромов и заболеваний.
• Васкулиты. Они обусловлены первичным поражением
сосудистой стенки с возможным вторичным развитием коагуляционных и тромбоцитарных нарушений. К этой группе относят наследственную геморрагическую телеангиэктазию Рандю–Ослера, синдром Элерса– Данло, синдром Марфана, гигантские гемангиомы при синдроме Казабаха–Мерритт, геморрагический васкулит Шенлейна–Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозы С и В и др.
• Тромбоцитопении. Развиваются в результате первичного поражения мегакариоцитарно-тромбоцитарного ростка, перераспределения тромбоцитов и их депонирования в селезенке, повышенного разрушения (например, при системной красной волчанке или идиопатической тромбоцитопенической пурпуре), повышенного потребления тромбоцитов и образования тромбов (ДВС, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), применения некоторых лекарственных средств.
• Тромбоцитопатии. Характеризуются наличием аномальных тромбоцитов с нарушением их функций.

Коагулопатии. Обусловлены нарушениями свертываемости крови различного происхождения. К наиболее клинически значимым коагулопатиям относят:
— наследственные коагулопатии (гемофилия А, гемофилия В, болезнь фон Виллебранда, дефицит фак-
торов свертываемости крови);
— приобретенные коагулопатии — витамин К-зависимые коагулопатии (возникают при недостаточности функции печени, нарушении всасывания витамина К, алиментарной недостаточности витамина К, приеме лекарственных средств, таких как кумарин), ДВС, патология печени (приводит к дефициту многих факторов свертывания), пато- логические ингибиторы свертывания (волчаночный антикоагулянт; специфические ингибиторы свертывания — антитела, специфичные к отдель- ным коагуляционным белкам);
— нарушения стабилизации фибрина и/или повышенный фибринолиз, в т.ч. при лечении прямыми и непрямыми антикоагулянтами, фибринолитиками (стрепто- и урокиназой, алтеплазой и др.);
— другие приобретенные расстройства свертывания белков крови — дефицит факторов свертываемости крови может возникать при соматических заболеваниях (например, амилоидоз при дефиците фактора Х).
• ДВС-синдром. Этот синдром является следствием комплексных нарушений различных звеньев системы гемостаза.

Геморрагические синдромы и заболевания, обусловленные патологией сосудов
К типичным заболеваниям этой группы относят
болезнь Рандю–Ослера, пурпуру Шенлейна–Геноха, пер- вичные геморрагические васкулиты.
Болезнь Рандю–Ослера (син. — болезнь Рандю– Ослера–Вебера; телеангиэктазия наследственная геморрагическая; ангиома наследственная геморрагическая; болезнь Ослера–Вебера; болезнь Ослера) — наследственная ангиопатия, проявляющаяся множественными телеангиэктазиями и геморрагическим синдромом. Частота встречаемости 1:16 000 населения.
Типичными признаками болезни Рандю–Ослера являются:
• манифестация заболевания после наступления полового созревания;
• телеангиэктазии (расширение венул) на лице, губах, слизистой оболочке ротовой полости, кончиках пальцев, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, внутренних органах;
• кровотечения из расширенных сосудов (носовые, желудочно-кишечные и др.);
• железодефицитная анемия.
Геморрагический васкулит (син. — анафилактоидная пурпура; иммунокомплексный васкулит; болезнь Шенлейна–Геноха) характеризуется кровоточивостью, обусловленной поражением стенок сосудов малого кали- бра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента.
К геморрагическим синдромам, обусловленным патологией тромбоцитов (тромбоцитопении и тромбоцитопатии), относят идиопатическую тромбоцитопеническую пур- пуру, тромбастению Гланцманна, синдром Бернара–Сулье.

Геморрагические заболевания, обусловленные нарушениями свертывающей системы крови (коагулопатии)
Виды коагулопатий
Их подразделяют на наследственные и приобретенные.
• Наследственные коагулопатии наблюдаются при дефиците:
— компонентов фактора VIII (гемофилия А, болезнь фон Виллебранда) и фактора IX (гемофилия В) — это наиболее распространенные наследственные коагулопатии (более 95% случаев);
— факторов VII, X, V и XI (по 0,3–1,5% случаев каж- дый);
— других факторов — XII (дефект Хагемана), II (гипопротромбинемия), I (гиподисфибриногенемия), XIII (дефицит фибринстабилизирующего фактора) — встречаются крайне редко (единичные наблюдения).
• Приобретенные коагулопатии развиваются:
— при ДВС-синдроме;
— дефиците или низкой активности факторов про-
тромбинового комплекса (II, VII, X, V) при заболеваниях печени, обтурационной желтухе, дисбактериозах кишечника, передозировке антагонистами витамина К (кумарины, фенилин), геморрагической болезни новорожденных;
— коагулопатиях, связанных с появлением в крови иммунных ингибиторов факторов свертывания (чаще всего антитела к фактору VIII);
— введении препаратов фибринолитического (стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза) и дефибринирующего действия

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
Тромбогеморрагические состояния характеризуются мозаичной (во времени и по месту преимущественной локализации в организме) сменой фазы гиперкоагуляции и тромбоза фазой гипокоагуляции, фибринолиза и геморрагического синдрома. Клинически наиболее значимым проявлением тромбогеморрагических состояний является диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови.