Неотложные состояния при геморрагическом инсульте

Все внутричерепные
кровоизлияния в соответствии
с их локализацией подразделяются на 3 группы:
1.Внутримозговые(геморрагический инсульт)
-латеральные
-медиальные
-лобарные
-смешанные
-в мозжечке
-в стволе мозга
2.Оболочечные
-Субарахноидальные
-Субдуральные
-Эпидуральные
3..Внутрижелудочковые

КТ (МРТ) - единственные достоверные прижизненные способы диагностики ВГ
До 25% ВМК не сопровождаются наличием крови в СМЖ.
До 15% всех ЛП являются «травматичными».
Необходимо время для миграции крови в люмбальный сак.
Ксантохромия и выщелоченные эритроциты появляются в СМЖ не ранее 24 часов.

КТ (МРТ) - единственные достоверные прижизненные способы диагностики ВГ
Данные ЭхоЭС могут быть ложноотрицательны при дислокации более 10 мм и ложноположительны при выраженной внутренней гидроцефалии.
Изменения глазного дна (кроме синдрома Terson) могут значительно запаздывать.
Данные ангиографии малоинформативны при медиальных и субтенториальных ВМК.
ЛП может спровоцировать нарастание дислокаций.

Медиальные внутримозговые кровоизлияния

Латеральные внутримозговые кровоизлияния

Лобарные внутримозговые кровоизлияния

Смешанные внутримозговые кровоизлияния

Кровоизлияние в мозжечок

Субарахноидальные кровоизлияния

Внутрижелудочковые кровоизлияния

ОСТРАЯ ОККЛЮЗИОННАЯ
ГИДРОЦЕФАЛИЯ

ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Этиологические факторы:
отек
гиперемия мозга
внутричерепной объемный процесс
гидроцефалия
гиповентиляция с гиперкапнией
системная артериальная гипертензия
тромбоз венозного синуса
высокий мышечный тонус, двигательное возбуждение и судорожные приступы.

ПРИЧИНЫ ОТСРОЧЕННОГО ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ ОТ 3-Х ДО 10 СУТОК
Обструктивная гидроцефалия, дислокационный синдром.
Церебральный вазоспазм
РДСВ
Гипонатриемия
Отек головного мозга

КТ-признаки ВЧГ
сдавление боковых желудочков
сдавление базальных цистерн
сглаженность борозд, извилин
смещение срединных структур > 5 мм

Показания к повторным КТ.
Клинические признаки нарастания дислокационного синдрома, обструктивной гидроцефалии.
Клинико-допплерографические данные за симптомный ангиоспазм при САК(появление и (или) усугубление очаговых симптомов + ЛСК более 120).

Показания к ЛП.
Подозрения на нейроинфекцию.
«КТ негативные» больные при клинической картине САК.
Ускорение санации СМЖ.

Гипонатриемия
(нарушение сознания, рвота, головная боль, судороги)
СНСАДГ - синдром неадекватной секреции АДГ
(до 30-40% больных).

Признаки
гипонатриемия < 134 ммоль\л
осмолярность < 280 мОсм\л
увеличение Na в моче > 18 мэкв\л
нормальная функция почек
нормальная функция щитовидной железы
нормоволемия

КОРРЕКЦИЯ
ограничение введения жидкости
гипертонические растворы NaCl

Церебральный сольтеряющий синдром.
Признаки усиления выведения Na с мочой:
Гиповолемия (снижение ОЦК, ортостатическая гипотензия, повышение Ht , белка, осмолярности плазмы, содержание калия в норме или незначительно повышено , ЦВД<6 мм.рт.ст.)

КОРРЕКЦИЯ :
Изотонические или умеренно гипертонические растворы NaCl
Минералокортикоиды

Нозокомиальные пневмонии.
Факторы риска у больных с ОНМК:
Нарушение сознания.
Дисфагия и аспирация.
Зондовое питание.
Горизонтальное положение и двигательные нарушения.
Пожилой возраст.
Длительная ИВЛ(более 3-х суток).
Увеличение количества бронхиального секрета и ухудшение трахеоброхиального пассажа.

Нозокомиальные пневмонии.
Критерии диагноза:
Лихорадка более 38,3С.
Бронхиальная гиперсекреция.
Кашель, тахипноэ, локальная инспираторная крепитация, влажные хрипы, изменения дыхания.
Лейкопиния менее 4,0 или лейкоцитоз более 12,0; сдвиг влево более 10%.
Гнойная макрота.

Нозокомиальные пневмонии.
Методы диагностики:
Золотой стандарт МСКТ грудной клетки.
Рентгенография(затруднение визуализации задних и нижних отделов лёгких, динамическая нерезкость).
УЗИ плевральных полостей (при подозрении на экссудативный плеврит).
Бронхоскопия.

Нозокомиальные пневмонии.
Профилактика:
Раннее лечение РДС.
Выполнение трахеостомии (при необходимости).
Немедикаментозные методы.

Нозокомиальные пневмонии.
Лечение:
Незамедлительное своевременное назначение АБ терапии.
Деэскалационные схемы.

ТЭЛА
Источники:
Вены нижних конечностей.
Вены таза.
ДВС синдром.
Профилактика:
Компрессионное белье и перемежающая механическая копрессия.
Профилактика катетерных осложнений, мочевой инфекции.
Назначение НФГ и НМГ.
Установка CAVA-фильтра.
Дуплексное исследование Вен НК.

Стресс-повреждения верхнего отдела ЖКТ.
Гастростаз и регургитация желудочного содержимого.
Эррозии и язвы с синдромом ЖКК:
Скрытое кровотечение.
Явное кровотечение.
Клинически значимое кровотечение.

Стресс-повреждения верхнего отдела ЖКТ.
Факторы риска:
ОДН, ИВЛ более 48 часов.
Сепсис коагулопатии.
Аретериальная гипотензия.
Применение НПВС и кортикостероидов.
СПОН.

Стресс-повреждения верхнего отдела ЖКТ.
Лечение и профилактика:
Залогом успеха является раннее адекватное энтеральное питание, в том числе зондовое.
Ингибиторы протонной помпы, H2 блокаторы, гастропротекторы.

Нарушения тазовых функций
Факторы риска:
Нарушение сознания, речи, когнитивная дисфункция.
Размер очага поражения.
Выраженность неврологического дефицита.
Возраст старше 75 лет, мужской пол.
Сахарный диабет и аденома ПЖ

Нарушения тазовых функций
(являются важным предиктором выживаемости больных с ОНМК более 6 мес).
Профилактика и лечение:
Адекватный объем потребляемой жидкости.
Катетеризация при необходимости катетерами типа Фолея.
Назначение уросептиков, холиномиметиков, альфаадреноблокаторов, немедикаметозных методов.
Контроль:
ОАМ
Посев мочи
Узи
(При необходимости) эндоскопические методы.