Клиническая картина ишемического инсульта в бассейне задней мозговой артерии

Актуальность.
Ишемические инсульты в бассейне задних мозговых артерий (ЗМА) составляют, по разным данным, от 5 - 10 до 25% случаев всех ишемических инсультов.
Они могут явиться причиной целого ряда клинических симптомов, далеко не всегда своевременно и адекватно распознающихся самими пациентами, их родственниками и врачами.
При этом отсрочка в своевременной диагностике или некорректный диагноз ставят под сомнение возможность проведения больному адекватной терапии, что в свою очередь не может не влиять на исход болезни.

Этиология.

Анатомия задней мозговой артерии.
Парные ЗМА являются терминальными ветвями базилярной артерии.
Выделяют 4 сегмента:
P1: от деления базилярной артерии до задней соеденительной артерии.
P2: от места отхождения задней соеденительной артерии вокруг среднего мозга, подразделяется на P2A (передний) и P2P (задний) подсегменты. P2A сегмент проходит через ножковую цистерну, P2P проходит в обводной цистерне
P3: четверохолмный сегмент (проходит в четверохолмной цистерне)
P4: кортикальный сегмент (шпорная ветвь в шпорной борозде)

Парные ЗМА служат основными источниками кровоснабжения верхней части среднего мозга, таламусов и задненижних частей полушарий головного мозга, включая затылочные доли, медиобазальные отделы височных долей и нижнемедиальные отделы темени.

Ветвями Р1 сегмента кровоснабжаются вентролатеральные ядра таламуса и медиальное коленчатое тело.
Ветви сегмента Р2 кровоснабжают латеральное коленчатое тело, дорсомедиальные ядра и подушку таламуса, часть среднего мозга и латеральную стенку бокового желудочка.
Ветви, отходящие от сегментов Р3 и Р4 кровоснабжают кору затылочных долей, медиобазальные отделы височных долей и нижнемедиальные отделы темени.

Клиническая картина инсульта в бассейне ЗМА.

Локализация поражения.

Классификация симптомов.
Прекоммуникационные симптомы (поражение Р1-сегмента)
Посткоммуникационные симптомы (поражение Р2 – Р4-сегмента)
Нарушения чувствительности
Нейропсихические расстройства
Нарушения зрения
Двигательные нарушения

1. Предкоммуникационные симптомы.
Таламические синдромы.
Поражаются задние вентральные ядра таламуса с вовлечением прилежащего субталамического ядра или его афферентных путей
Проявляется утратой всех видов чувствительности, болью и дизестезей, хореоатетозом, интенционным тремором, спазмами мышц кисти, легким гемипарезом.

Синдром Клода.
Симптомы: контралатеральная мозжечковая атаксия и ипсилатеральный парез глазодвигательного нерва.
Возникает при поражении области дентатоталамического пути и области выхода глазодвигательного нерва.

Синдром Вебера.
Поражается глазодвигательный нерв и ножка головного мозга.
Симптомы: парез глазодвигательного нерва и контралатеральная гемиплегия.

2. Посткоммуникационные симптомы.
Нарушения зрения.
Гомонимная гемианопсия (часто верхнеквадрантная), возникает при поражении коры в области шпорной борозды или прилежащей части зрительной лучистости

При двустороннем поражении затылочных долей возникает двусторонняя гомонимная гемианопсия, корковая слепота.
Так же, у пациентов может развиваться синдром отрицания слепоты (анозогнозия, синдром Антона – Бабинского)

Синдром Балинта - неспособность больного охватить взором все предметы, находящиеся в поле зрения. Он включает:
нарушение переноса и фиксации взора (окуломоторная апраксия),
пространственную дезориентацию,
неточность движений руки, выполняемых под контролем зрения, - промахивание (оптическая атаксия).
Синдром Балинта наблюдается при двустороннем поражении верхней теменной области.

Нейропсихологические нарушения.
Вербальная алексия без аграфии возникает при поражении коры в области шпорной борозды доминантного полушария (инсульт в бассейне мозолистых ветвей левой ЗМА у правшей) и задней части мозолистого тела.
Правополушарные инфаркты в бассейне ЗМА вызывают контрлатеральный геминиглект (игнорирование половины поля зрения)

У пациентов развивается:
зрительная и цветовая агнозия
прозопагнозия (агнозия на знакомые лица)

Ишемия коры в области шпорной борозды ведет к появлению неопределенных зрительных галлюцинаций, метаморфопсии, нарушению восприятия расстояния, впечатлению расширения поля зрения, палинопсие, искажению контуров предметов, центральной светобоязни.
Педункулярный галлюциноз - патологическое состояние: зрительные галлюцинации, часто в виде движущихся людей, животных или предметов, имеющих уменьшенные размеры, обычно у больных с сохранными зрением и критикой. Характерно своеобразное отношение больных к галлюцинациям: поначалу они их пугают, но постепенно вызывают определённый интерес и даже некоторое удовольствие.