Клинические аспекты терапии антипсихотиками

Как действуют антипсихотики?
Антипсихотики — препараты, основным свойством которых является способность оказывать специфическое влияние на продуктивную психопатологическую симптоматику:
галлюцинаторную и псевдогаллюцинаторную
бредовую
маниакальную

Каковы цели лечения?
Основные цели:
улучшение качества жизни больного
максимально возможное восстановление его социальной и профессиональной адаптации
использование методов и препаратов, к которым пациенты максимально комплаентны

Как достигнуть этих целей, используя антипсихотики?
Терапия антипсихотиками позволяет значительно редуцировать актуальность психотических переживаний больного (псевдо- и истинных галлюцинаций, бреда)
При этом следует помнить, что стремление максимально снизить продуктивную симптоматику не должно вызывать значительного снижения качества жизни пациентов, которое может быть следствием тяжелых побочных эффектов и усугубления негативной симптоматики

В настоящий момент все антипсихотические препараты можно УСЛОВНО разделить на две большие группы:
ТИПИЧНЫЕ (первой генерации)
АТИПИЧНЫЕ (второй генерации)

В чем разница?
Основной параметр, по которому изначально выделены эти группы, — спектр побочных эффектов
Типичные антипсихотики: экстрапирамидные расстройства (острая дистония, акатизия, паркинсонизм, тардивная дискинезия)
Атипичные антипсихотики: реже вызывают ЭПС

Нельзя сказать, что все атипичные антипсихотики не вызывают ЭПС. Наиболее редко эти побочные эффекты встречаются у кветиапина и клозапина, другие препараты группы АП, особенно в высоких дозах, также могут вызывать ЭПС, а некоторые препараты (локсапин) из группы ТА редко приводят к развитию такого побочного эффекта
Именно поэтому обе группы выделяются достаточно условно и не являются гомогенными, а имеют широкую внутригрупповую вариабельность

Есть ли ли другие отличия?
Атипичные антипсихотики также отличаются:
большей эффективностью в отношении депрессивной и дефицитарной симптоматики
большей эффективностью в отношении когнитивных нарушений при шизофрении
значительно реже вызывают вторичную негативную симптоматику (нейролептик-индуцированный дефицитарный синдром)

Влияние атипичных антипсихотиков на дефицитарную, депрессивную и когнитивную симптоматику — главный аргумент в пользу их применения, поскольку даже самая эффективная коррекция ЭПС при использовании препаратов типичной группы не устраняет их отрицательного влияния на негативные симптомы, к тому же, сами препараты, используемые для коррекции ЭПС, обладают собственными нежелательными эффектами

В чем преимущество типичных антипсихотиков?
Традиционно считается, что купировать острый психоз возможно только при использовании типичных антипсихотиков с последующим переходом на поддерживающую терапию атипичными препаратами, однако последние исследования показывают, что клозапин, рисперидон, амисульпирид и оланзапин в целом эффективнее типичных антипсихотиков, другие препараты атипичной группы сопоставимы по эффекту с типичными.
В отношении продуктивной симптоматики типичные и атипичные антипсихотики имеют сравнимую эффективность

Почему типичные антипсихотики до сих пор широко используются?
В США атипичные антипсихотики постепенно вытесняют типичные на рынке, однако в Европе и России эта тенденция пока не столь заметна. Для этого есть ряд причин:
больший индивидуальный опыт работы с типичными препаратами у специалистов
стереотипное отношение к атипичным препаратам
высокая стоимость атипиков, отсутствие у некоторых из них инъекционных форм
невозможность (финансовая, организационная) обеспечить стационары достаточным спектром препаратов, в особенности инъекционными формами

Каковы недостатки атипичных антипсихотиков?
Атипичные антипсихотики имеют собственный профиль побочных эффектов, таких как повышение судорожной готовности, прибавка в весе, сахарный диабет 2 типа

Есть ли различия между препаратами внутри групп?
Существует расхожее мнение, что некоторые антипсихотики, способны избирательно подавлять определенную психотическую симптоматику (например, галоперидол — галлюцинаторную, а аминазин — бредовую), однако исследованиями это не подтверждено
Более того, не существует доказательств того, что какой-либо конкретный препарат влияет на продуктивную симптоматику в целом эффективнее, чем другой

Особенности клозапина
Клозапин — единственный антипсихотик, который отличается значительно более высокой эффективностью в сравнении со всеми другими препаратами:
самый низкий уровень ЭПС, в том числе тардивной дискинезии
“золотой стандарт” терапии резистентных психозов
выраженное влияние негативную симптоматику, редукция суицидальной настроенности, тимоаналептическое действие

Почему все психозы не лечат клозапином?
Клозапин — препарат с не самым благоприятным профилем безопасности, может вызывать осложнения, в том числе, смертельно опасные:
агранулоцитоз
повышение судорожной готовности
миокардиты, аритмии (внезапная сердечная смерть)
легочная эмболия
метаболические нарушения

Несмотря на отсутствие данных о различии эффективности препаратов в групповых исследованиях, на индивидуальном уровне различия выступают ярко: существуют индивидуальная (генетически обусловленная) резистентность и чувствительность к тем или иным антипсихотикам
В настоящий момент известно несколько генетических маркеров чувствительности к палиперидону, рисперидону, оланзапину

Благодарю за внимание