Клинический протокол МКБ

Мочекаменная болезнь
Мочекаменная болезнь — это заболевание, проявляющееся образованием камней в почках, мочеточнике или мочевом пузыре.

Классификация
1. По локализации в органах мочевой системы
a. в почках (нефролитиаз)
b. в мочеточниках (уретеролитиаз)
c. в мочевом пузыре (цистолитиаз)
2. По виду камней
a. ураты
b. фосфаты
c. оксалаты
d. цистиновые камни и др.
3. По течению болезни
a. первичное формирование камней
b. рецидивное (повторное) формирование камней
4. Особые формы мочекаменной болезни
a. коралловидные камни почек
b. камни единственной почки
c. мочекаменная болезнь у беременных

Жалобы: боли в поясничной области; кровь в моче; резь при мочеиспускании; повышение температуры тела.
Анамнез: длительное течение мочекаменной болезни с осложнениями.
Факторами риска являются: пожилой возраст, сопутствующие заболевания (ХПН).
Физикальное обследование: при пальпации положительный симптом поколачивания, может определяться увеличенная почка.
Лабораторные исследования: в ОАМ отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз, лейкоцитурия, повышение шлаков.

Инструментальные исследования:
Рентгенологические признаки – размеры почек, тень R-позитивного конкремента, дефект наполнения лоханки или мочеточника за счѐт камня, признаки расширения полостных элементов почек, мочеточников.

Инструментальные исследования:
УЗИ почек, мочеточника – наличие акустической тени, дистальнее камня, признаки расширения полостных элементов почек.
КТ почек, мочеточника – пространственное расположение камней, в т.ч. мелких.

Тактика лечения:
Полупостельный режим;
Профилактика переохлаждений, физических перегрузок;
Диета стол №7, с ограничением острого, солѐного, пряного (согласно показателям уреазной активности). –

Медикаментозное лечение:
1. Антибиотики цефалоспоринового ряда – Цефтриаксон 1 г *2 р/д, в/м 5–7 дней;
2. Уросептики фторхинолонового ряда – Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д, пер ос 8 –10 дней;
3. Анальгезирующие препараты (Кетопрофен 2,0 в/м при болях, Трамадол 1,0 в/м);
4. Спазмолитические препараты (Гиосцина бутилбромид, Дротаверин 1,0 в/м 2 раза в день);
5. Противогрибковые: Флуконазол 150 мг 1 раз пер ос

Лапароскопическая (ретроперитонеоскопическая) пиелолитотомия
Показания:
осложненные камни почки;
если не удалось избавиться от камня при помощи других методик;
анатомические особенности (при обструкциях лоханочно-мочеточникового сегмента, дистопиях почки, т.е. при ее ненормальном расположение, например, в области таза);
выраженное ожирение;
если ранее была выполнена нефрэктомия по поводу нефункционирующей почки.

Лапароскопическая пиелолитотомия
Устанавливают мочеточниковый стент и катетер в мочевой пузырь.
Под общим обезболиванием больной переводится на боковое положение с изгибом стола, как при обычных операциях на органах забрюшинного пространства. Игла Вереша вводится горизонтально у латерального края прямой мышцы живота на уровне пупка. После создания пневмоперитонеума игла извлекается.
Разрез кожи на месте извлеченной иглы расширяется, и вводится 10-11 мм троакар для введения лапароскопа.

Проводится осмотр органов брюшной полости. Операцию можно начинать в положении больного на спине. В этом положении можно создать пневмоперитонеум, ввести троакары, затем перевести больного на латеральное положение. Дополнительные троакары устанавливаются на переднеподмышечной линии рядом с 12-м ребром и несколько выше гребня подвздошной кишки, по средней акссилярной линии в зависимости от конституции больного, внутренних ориентиров и др. Расположение рабочих троакаров можно изменять в зависимости от операционной ситуации.

Лапароскопическая пиелолитотомия
Брюшина вскрывается на 1-2 см латерально в боковом канале параллельно восходящему или нисходящему отделу толстой кишки от печеночной или селезеночной флексуры до верхнего края входа в таз.
После обнажения забрюшинного пространства приступают к поиску почки, который начинается с выделения забрюшинной клетчатки. Мобилизируется лоханка, в которой под УЗИ наведением проецируется камень.
После вскрытия ее удаляется камень, и полость лоханки промывается от маленьких фрагментов под УЗИ контролем.
Забрюшинное пространство дренируется и дефект брюшины закрывается клипсами или эндоскопическими швами.
Камень удаляется через расширенную рану одного из 10 мм троакаров.
Троакары удаляются. Кожные раны ушиваются и закрепляются пластырем.

Уретеролитотомия
После введения троакаров мочеточник идентифицируется среди парауретеральной жировой клетчатки ниже камня. Нередко на месте расположения камня имеется явление периуретерита, который затрудняет манипуляцию. После выделения выше и ниже камня на мочеточник накладывают сосудистые петли.
Мочеточник рассекается над камнем, и вынутый камень свободно удаляется через один из 10 мм троакаров. Если камень большего размера, рану расширяют и камень помещают в небольшой мешок и удаляют.
Рана мочеточника ушивается или стентируется.
5 мм дренаж устанавливается на месте одного из 5 мм троакаров.
Троакары удаляются под визуальным контролем, и раны ушиваются. На 10 мм раны накладывают швы, на 5 мм - пластырь. Мочеточниковый стент оставляют в течение более двух недель.

Литература.
Клинические рекомендации. Урология/ под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 368 с. – всего 49
Мочекаменная болезнь. Современные методы диагностики и лечения / под ред. Ю. Г. Аляева. — М. : ГЭОТАР — Медиа, 2010. — 216 с. – всего 5
Неймарк, А. И. Воспалительные заболевания мочеполовой системы : медицинские аспекты и практические рекомендации / А. И. Неймарк, Б. А. Неймарк, Ю. С. Кондратьева. — Барнаул : Алтайский дом печати, 2012. — 128 с. : ил. – всего 6
Урология. Национальное руководство/ под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2009. — 1024 с. эл. опт. диск (CD-ROM). – всего 5
Урология: учеб. / А. Г. Пугачев; ред. Н. А. Лопаткин. — 6-е изд., испр. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 520 с. – всего 72
Урология: учеб. пособие/ Ред. С. Х. Аль-Шукри, В. Н. Ткачук. — М.: Академия, 2005. — 448 с.: ил. – всего 79