Когнитивные нарушения и головная боль

ВОПРОСЫ
Приводит ли головная боль к когнитивным нарушениям?
Мигрень и головная боль напряжения – одинаково влияют на когнитивные нарушения или по-разному?
Эпизодическая и хроническая головная боль – одинаково влияют на когнитивные нарушения или по-разному?
У пожилых пациентов головная боль приводит к развитию когнитивных нарушений или наоборот?

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
9 % пациентов с эпизодической мигренью
36,3% пациентов с головной болью напряжения
57 % пациентов с хронической мигренью
Основные жалобы
нарушение памяти
снижение уровня внимания
трудности планирования
снижение скорости обработки информации

23 КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОСВЯЩЕННЫХ СОСТОЯНИЮ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С МИГРЕНЬЮ
Результаты 15 (65,3%) продемонстрировали нарушение когнитивных функций по данным нейропсихологических тестов, особенно памяти, внимания и скорости обработки информации.
В 10 исследованиях подтверждено снижение памяти (нарушение немедленного и отсроченного запоминания), снижение зрительной и слуховой памяти (в 78% исследований),
в 8 – зарегистрирован дефицит внимания,
в 8 - ухудшение исполнительных функций
в 6 – снижение скорости обработки информации у пациентов с мигренью.
При этом в общепопуляционных исследованиях редко выявлялись когнитивные нарушения при мигрени. Только в 1 из 6 таких исследований обнаружено снижение когнитивных функций у взрослых с мигренью.

ПРИЧИНЫ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ МИГРЕНИ
1) патофизиологические механизмы мигрени;
2) патофизиологические механизмы собственно болевого синдрома;
3) эмоциональные расстройства (депрессия, тревога) – основная причина когнитивных нарушений у молодых
4) цереброваскулярные и/или нейродегенеративные заболевания - основная причина когнитивных нарушений у пожилых.

ПАТОГЕНЕЗ ХРОНИЧЕСКОЙ МИГРЕНИ
феномен центральной сенситизации
снижение нейрогенеза в гиппокампе
нейропластические изменения в зонах мозга, отвечающих за обработку болевой и неболевой информации – регистрируется значимое снижение объема серого вещества дорзолатеральной префронтальной коры, особенно при лекарственно-индуцированной мигрени.

ОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛАГАТЬ СНИЖЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ МИГРЕНИ
Мигрень – независимый фактор риска поражения белого вещества головного мозга –
при МРТ гиперинтенсивные участки повреждения наблюдаются в белом веществе в глубоких отделах лобной и теменной долей, которые кровоснабжаются передней мозговой артерией
Объем повреждения белого вещества головного мозга не коррелирует
с частотой приступов,
с интенсивностью приступов
с продолжительностью (стажем) мигрени,
с приемом препаратов
не связан с возрастом

ОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛАГАТЬ СНИЖЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ МИГРЕНИ
Корреляция с мигренью с аурой
При мигрени с аурой участки повреждения вещества головного мозга обнаруживаются чаще, чем при мигрени без ауры.
2. В общей популяции клинически ≪немые≫ очаги повреждения головного мозга ассоциированы с риском развития когнитивных нарушений и деменции
мигрень изменения белого вещества деменция
?

Гипотеза: мигрень – заболевание с прогрессирующим повреждением головного мозга, приводящее к развитию когнитивных нарушений
Обнаруженный факт: при мигрени уменьшается объем серого вещества лобной и теменной доли
Связь мигрени, прогрессирующего повреждения мозга и когнитивных нарушений не подтвердилась
Требуется дальнейшее изучение

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА
Изменения белого вещества при головной боли напряжения менее характерны и типичны.
Лейкоареоз, легкая и умеренная церебральная атрофия чаще выявляются у пожилых пациентов с головной болью напряжения.
Обнаружены положительные корреляции выраженности лейкоареоза:
с тяжестью головной боли напряжения
с тяжестью аффективных нарушений
с наличием когнитивных нарушений

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ВОЗРАСТ
Видоизменение головной боли в пожилом возрасте
Влияние продолжительности мигрени и головной боли напряжения на риск развития когнитивных нарушений
Гипотеза - повторное возникновение приступов мигрени, особенно с аурой, может приводить к инфарктоподобному повреждению вещества головного мозга и снижению в дальнейшем когнитивных функций.

ИССЛЕДОВАНИЯ ВЛИЯНИЕ МИГРЕНИ НА КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТЕЧЕНИЕМ ВРЕМЕНИ
MAAS (Maastricht Aging Study)
99 пациентов с мигренью
1724 здоровых добровольца,
период наблюдения составил 6 лет
Не выявлено снижения когнитивных функций у пациентов с мигренью в течение 6 лет.

ИССЛЕДОВАНИЯ ВЛИЯНИЕ МИГРЕНИ НА КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТЕЧЕНИЕМ ВРЕМЕНИ
ECA (Epidemiologic Catchment Area Study)
204 участника с мигренью и 1244 без мигрени
продолжалось 12 лет
Исходно пациенты с мигренью хуже выполняли тесты на немедленное и отсроченное воспроизведение.
Через 12 лет наблюдения у пациентов с мигренью не отмечалось более быстрого снижения когнитивных функций.
У пациентов с мигренью с аурой моложе 50 лет динамика снижения когнитивных функций не отличалась от таковой в контрольной группе.
У пациентов с мигренью с аурой старше 50 лет выявлено меньшее снижение когнитивных функций, чем в контрольной группе.

ИССЛЕДОВАНИЯ ВЛИЯНИЕ МИГРЕНИ НА КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТЕЧЕНИЕМ ВРЕМЕНИ
EVA (Epidemiology of Vascular Aging Study)
1170 участников, которые были разделены на три группы:
1) с мигренью;
2) с другой первичной формой головной боли;
3) без головной боли .
Период наблюдения составил 4–5 лет
использовали 9 различных когнитивных тестов,
выполняли контрольное МРТ-исследование головного мозга.
Группа пациентов с мигренью отличалась от лиц других групп тем, что среди них не было курильщиков и они редко употребляли алкоголь.

EVA (EPIDEMIOLOGY OF VASCULAR AGING STUDY)
У пациентов с мигренью и другими видами головной боли чаще выявлялись эмоциональные расстройства в сравнении с лицами без головной боли.
Выводы:
наличие мигрени не ассоциировано с риском снижения когнитивных функций с возрастом,
профилактическая терапия (антидепрессанты, антиконвульсанты) не приводит к ухудшению когнитивных функций,
в течение 4–5 лет не увеличивается количество инфарктоподобных, гиперинтенсивных очагов по данным МРТ головного мозга
сравнивали пациентов моложе и старше 60 лет - не подтвердилось влияния возраста на повышение риска развития мигрень-ассоциированных когнитивных нарушений

МИГРЕНЬ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Частота любой головной боли с возрастом снижается – данные европейских эпидемических исследований.
В клинических исследованиях – всегда повышается.
Приступы возникают чаще, чем в молодости
При мигрени односторонняя и пульсирующая головная боль – до среднего возраста, затем двусторонняя и непульсирующая.
Фото- и фонофобия встречается реже.
Распространенность ауры возрастает, появляется аура без головной боли.
Возможные сценарии мигрени в пожилом возрасте:
1) утрачивает типичные черты и может быть отнесена только к вероятной,
2) становится рефрактерной.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Дебют в зрелом возрасте.
Учащается у женщин с возрастом: в возрасте 18-45 лет соотношение частоты головной боли у женщин и мужчин составляет 2:1, в возрасте 45-65 лет — 3:1
В пожилом возрасте имеется выраженный полиморфизм алгических проявлений, частая «нестандартная» характеристика боли, отличная от таковой в молодом и среднем возрасте.
Умеренная (от 4 до 7 баллов по ВАШ) и изменчивая интенсивность, а также длительность головной боли.
Редкость и слабая выраженность сопровождающих симптомов.
Высокая представленность коморбидных расстройств
астения (60,0%), депрессия (52,5%), нарушения сна (46,7%), алгические проявления различной локализации (21,7%), головокружения (20,8%)
Сочетание с синдромом умеренных когнитивных нарушений

ВЛИЯНИЕ МИГРЕНОЗНОЙ АУРЫ НА РИСК РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
Предпосылки: мигрень с аурой в большей степени, чем мигрень без ауры, ассоциирована с риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ишемический инсульт, инфаркт миокарда, стенокардия)
Гипотеза: мигрень с аурой связана с риском развития когнитивных нарушений

WHS (WOMEN'S HEALTH STUDY)
853 женщины с анамнезом мигрени
Возраст - 65 лет и старше
5496 женщин без анамнеза мигрени
Изучали риск развития когнитивных нарушений при мигрени с аурой, мигрени без ауры и при наличии мигрени в прошлом.
Нейропсихологическое исследование проводилось каждые 2 года в течение 6 лет.
Исходно когнитивные функции у женщин с мигренью не были хуже.

ВЛИЯНИЕ МИГРЕНОЗНОЙ АУРЫ НА РИСК РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
WHS (Women's Health Study)
Не получено убедительных данных, что наличие мигрени в настоящем или в прошлом повышает риск развития когнитивных нарушений,
и что мигрень с аурой ассоциирована с риском развития когнитивных нарушений.
Одна достоверная связь была обнаружена: у пациенток с мигренью с аурой и сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе отмечалось более быстрое ухудшение когнитивных функций по результатам теста на категориальные ассоциации (называть животных в течение минуты).
Участники исследований с мигренью с аурой употребляют меньше алкоголя и более физически активны, чем участники с мигренью без ауры и без головной боли, что гипотетически может снижать риск развития когнитивных нарушений.

ВЛИЯНИЕ ПОЛА НА РИСК РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ МИГРЕНИ - ECA И EVA
Предпосылки: женский пол ассоциирован с риском развития когнитивных нарушений, а мигрень чаще встречается у женщин.
Гипотеза: риск развития когнитивных нарушений при мигрени может быть выше у женщин, чем у мужчин.
Обнаруженный факт: женский пол не является фактором риска развития когнитивных нарушений при мигрени.

ВЛИЯНИЕ ДРУГИХ ФАКТОРОВ НА РИСК РАЗВИТИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ МИГРЕНИ
Низкий уровень образования – фактор риска развития когнитивных нарушений у пациентов с мигренью и у лиц контрольной группы (ECA и WHS)
Наличие
гена АроЕ4 (ассоциирован с риском развития болезни Альцгеймера)
гена MTHFR (ассоциирован с риском возникновения мигрени)
у пациентов с мигренью не повышает риск развития когнитивных нарушений

МИГРЕНЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Вестибулярная мигрень
2 вида приступов: головная боль и головокружение (не аура)
Не менее 5 приступов вестибулярного головокружения длительностью от 5 минут до 72 часов.
Особенности головокружения: не всегда системное, стертые симптомы длятся неделями, не всегда пересекаясь с головной болью.
Наличие приступов мигрени, соответствующих критериям.
Особенности головной боли: редко по типу гемикрании, чаще двусторонняя.
В межприступный период у пациентов имеется вестибулярный дефицит (укачивание).

МИГРЕНЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
У пациентов с вестибулярной мигренью достоверно чаще встречаются повреждения белого вещества головного мозга по данным МРТ.
Наличие вестибулярной мигрени ассоциировано с когнитивными нарушениями чаще, чем у пациентов с мигренью без головокружения и у лиц без мигрени.

ТРЕВОЖНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

Депрессия при мигрени
60% имеют депрессию
При хронической мигрени чаще.
При мигрени с аурой чаще

РОЛЬ ДЕПРЕССИИ В РАЗВИТИИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
Депрессия встречается чаще
при хронической мигрени, чем при эпизодической
при лекарственно-индуцированной мигрени
при мигрени с аурой
Наличие депрессии повышает риск возникновения новых случаев мигрени в 3,4 раза
Наличие мигрени повышает риск появления новых случаев депрессии в 5,8 раза
Депрессия Мигрень

ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ДЕПРЕССИИ
Депрессия – третья по частоте причина когнитивных нарушений после нейродегенеративных и сосудистых заболеваний.
Биологическая основа - недостаток серотонина, норадреналина и дофамина
- нарушено восприятие,
- нарушен анализ и запоминание информации, которая не относится к эмоциональным переживаниям пациента,
- снижение концентрации внимания, его патологическая избирательность – акцентирование внимания на негативной информации,
снижение мотивации
После окончания депрессивного эпизода снижение когнитивных функций сохраняется у 40-50%

Морфологические и метаболические изменения головного мозга при депрессии
орбитальные и дорзолатеральные отделы лобной доли,
полосатое тело,
- миндалевидные ядра,
- медиальная часть височной доли и гиппокампе

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С МИГРЕНЬЮ
1) уменьшение частоты приступов мигрени;
2) коррекция эмоционального состояния;
3) коррекция сердечно-сосудистых факторов риска –
артериальной гипертензии, мерцательной аритмии, гиперлипидемии, атеросклероза, сахарного диабета, малоподвижного образа жизни, курения, избыточной массы тела;
4) когнитивный тренинг

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА МИГРЕНИ

ВЫВОДЫ
Снижение когнитивных функций у пациентов с мигренью чаще всего связано с коморбидными эмоциональными расстройствами (в любом возрасте), а также с сочетанным цереброваскулярным или нейродегенеративным заболеванием (у пожилых пациентов).
Не выявлено четкой патогенетической роли мигрень-ассоциированных повреждений белого вещества головного мозга в развитии когнитивных нарушений.
Не получено убедительных данных, что мигрень повышает риск возникновения когнитивных нарушений и деменции.
Непосредственное влияние мигрени на когнитивные функции продолжает обсуждаться.