Кровотечение и гемостаз

Цель – формирование представлений о кровотечениях и кровопотере, способах временного и окончательного гемостаза.
Мотивация.
Кровотечения и кровопотеря являются сверхургентными ситуациями в медицине критических состояний, требующих от врача любой специальности принятия быстрых решений по остановке кровотечения и компенсации кровопотери.
Вместе с кровью уходит жизнь!

План лекции
Значение крови и циркуляции её в организме.
Спонтанный гемостаз и реакции на кровопотерю для спасения жизни.
Классификация кровотечений.
Особенности внутренних кровотечений.
Кровопотеря и геморрагический шок.
Временный и окончательный раневой гемостаз.
Гемостаз при внутренних кровотечениях.

Значение крови
« Душа всякого тела есть кровь его, она – душа его»
Библия, книга Левит, гл. 17, стих 14.
Кровь функционирующего сектора в сердце, артериях венах, 10% капиллярной сети (ОЦК) составляет 5-6 литров (1/13 или 7% массы тела); нефункционирующий сектор составляет 3-4 литра и распределен в депо.
Качество её кислородотранспортной функции при потребности организма 250 – 300 мл/мин определяется гемическими показателями содержания в мкЛ эритроцитов, гемоглобина и гематокритом.
Стабильность кровотока определяется работой сердца (ЧСС, УОС, МОК,ЭКГ,ЭКС), сосудистой системы (АД, ЦВД, ОПС, ДКЛ), системы микроциркуляции (цвет и температура кожи, минутный, часовой и суточный диурез).

Транспорт кислорода
В 1 литре крови растворяется физически 3 мл кислорода, 1Г Нв связывает 1,4 мл кислорода, а 150-160 Г Нв несут в 1Л крови 200 мл кислорода, и вся масса циркулирующих эритроцитов (25 триллионов) перекрывает физиологическую потребность в кислороде в 5-6 раз.
Общая поверхность циркулирующих эритроцитов составляет около 120 кв. м. и 100 кв.м. поверхности альвеол легких обеспечивают адекватность газообмена через гемато-альвеолярный барьер.
Таким образом гипоксия тканей (дефицит кислорода для тканевого дыхания) при кровопотере связана прежде всего с потерей ОЦК, резерв которого всего лишь 1,5-2х кратный (циркуляторная гипоксия), а вторичное значение имеет потеря качества крови, подстрахованное природой в 5-6 раз (гемическая гипоксия).

Схема нормальной гемоциркуляции
Макро- Микро-

Схема нормальной микроциркуляции
капиллярные сфинктеры закрытый капилляр
прекапиллярный сфинктер открытый капилляр
Артериола рН 7.4 рН 7.3 венула
А-В шунт
венула

СПОНТАННЫЙ ГЕМОСТАЗ
плазма тромбоциты ткани
Свежая кровь и ХII ХI IХ VIII Х
плазма,
компоненты и ФАКТОР 3
препараты крови
Препараты кальция Са++ V
этамзилат
Vа
витамины
С, К, Р протромбин тромбин
∑-АКК, ПАМБА ХIII
Ингибиторы протеаз фибриноген фибринмономер фибринполимер
I фаза
2 фаза
3 фаза
активный тканевой тромбопластин
кровяной тромбопластин

Физиологический гемостаз
Баланс факторов свертывания (тромбоза) и антисвертывания (фибринолиза) удеживает кровь внутри сосудов в жидком состоянии, внутрисосудистое тромбообразование – катастрофа!
Кровотечение и потеря крови – стрессовая ситуация, запрограммированная природой, с развитием защитно-адаптационных реакций, позволяющих спонтанно остановить кровотечение и компенсировать кровопотерю, сохраняя перфузию жизненно важных органов.
Местное образование сгустка при повреждении сосуда имеет трехфазное течение (париетальная, плазменная и тромбодинамическая фазы) и развертывается по типу «падающего домино»; дефицит какого-либо из звеньев при водит к тромбоцитарным и плазменным коагулопатиям и кровоточивости.
Сгусток в сосудах высокого давления удерживается за счет вазоконстрикции и системной гипотензии.

Общая классификация кровотечений
Анатомическая:
артериальные;
венозные;
капиллярные;
паренхиматозные.
По этиологии:
механические (травматические);
патологические (аррозионные);
ангиопатические;
коагулопатические.
По клиническим проявлениям:
наружные (раневые);
внутренние;
скрытые.

продолжение
По времени развития:
первичные;
вторичные ранние;
вторичные поздние.
По быстроте кровопотери:
острые;
хронические.
По объёму кровопотери:
незначительные;
лёгкие;
среднетяжёлые;
тяжёлые (массивные);
смертельные.

ИСТОЧНИКИ ВНУТРЕННИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
У мужчин: У женщин:
желудочно-кишечные, – 90% желудочно-кишечные, – 70% включая назо-фаринге- включая назо-фаринге-
альные симулянты альные симулянты
лёгочные – 5% из половых путей – 20%
из мочевых путей – 5% лёгочные – 5%
из мочевых путей – 5%

ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Высокие (90%) /профузные/:
язвенная болезнь 12-перстной кишки - 25% желудка - 20%
эрозивный гастрит, острые язвы - 15%
Меллори-Вейсса синдром - 10%
ВРВ пищевода и желудка - 10%
язвенный эзофагит - 5%
рак желудка - 5%
Низкие (10%) /диффузные/:
колоректальный рак
полипы и ворсинчатые опухоли
дивертикулы ободочной кишки
язвы дивертикула Меккеля
ангиодисплазии/геморрой
НЯК
Из смежных органов:
гемобилия, панкреонекроз, аневризма
Системные заболевания:
коагулопатии
ангиопатии

СИНДРОМ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ВЫДЕЛЕНИЙ
Назо-фарингеальное – наружно-внутреннее/симулянт
Лёгочное (5%) – кровохаркание/гемофтизис
Желудочно-кишечное (70 – 90%):
пищеводное – срыгивание неизмененной кровью
желудочное – рвота типа «кофейной гущи»/меленамезис
- кровавая рвота/гематомезис
дуоденальное – гематомезис, меленахезис, гематохезис
тонкокишечное, казуистически редкое ! – меленахезис
толстокишечное – меленахезис, гематохезис: сгустки в кале
ленты на кале
кровь на стуле
Мочевое (5%) – микро-, макрогематурия, уретрорагия
ЖПО – менорагия, метрорагия

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ
Кровопотеря незначительная (до 10% ОЦК) – клинически не значима (донорская!).
Кровопотеря смертельная (более 40% ОЦК одномоментно) – с жизнью не совместима!

СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ
Критерии оценки Умеренная Большая Массивная
(до 1 л) (до 2 л) (более 2 л)
Общее состояние удовлетв. средней тяжести тяжелое
ЧСС до 100 до 120 более 120
АД сист. 90-100 мм рт. ст. 70-80 мм рт.ст. менее 70 мм рт. ст.
Шоковый индекс 0,9 – 1,2 1,3 – 1,4 1,5 и более
ЦВД 5-15 см вод.ст. 5-10 см вод. ст. 0
Снижение ОЦК 20% до 40% более 40%
Диурез 0,7 мл/кг/час менее 0,7 мл/кг/час 0
Гемоглобин не менее 100 г/л не менее 80 г/л менее 80 г/л
Гематокрит 35-40% 20-30% менее 20%

Компенсация потери крови
Системная вазоконстрикция распределяет остатки ОЦК в пользу жизненно-важных органов (головной мозг, сердце, легкие) с «централизацией» кровообращения (бледность и холодность покровов, олигурия).
Гидремическая реакция за счет эффектов альдестерона и АДГ высушивает клеточный водный сектор (жажда).
Сердце в стремлении удержать МОК отвечает тахикардией, легкие форсируют газообмен одышкой.
Дефицит ОЦК компенсируется привлечением крови из нефункционирующего сектора.

КРИТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ (шокогенности)
АД систолическое – 100 мм рт.ст. и ниже
ЧСС – 100 уд./ мин. и чаще
Шоковый индекс (ЧСС/АД сист.) – 1 и более
ЦВД – 2 – 5 см вод.ст. и ниже
Дефицит ОЦК – 30% и более
Эритроциты в мкЛ – 3 000 000 и менее
Гемоглобин – 80 Г/Л и менее
Гематокрит – 30% и ниже
Диурез – 0,7 мл/кг/час и менее

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕФИЦИТА ОЦК ПО ИНДЕКСУ Аллговера-Бури
Шоковый индекс = ЧСС / АДсист. (0,5 – 0,6 в норме)
Величина шокового индекса Объём кровопотери в % от ОЦК
до 0,8 10%
0,9 – 1,2 20%
1,3 – 1,4 30%
1,5 и более 40 и более

ХАРАКТЕРИСТИКИ ШОКА
Вид шока АД ЦВД КДЛ СВ ПС Терапия
Гиповолемический инфузионно-
-трансфузионная
Распределительный этиологическая,
вазопрессоры,
инфузии
Кардиогенный инотропные
Обструктивный этиологическая,
инфузии,
кардиотоники
УПРАВЛЯЕМАЯ ГИПОТЕНЗИЯ – средство удержания сгустка в дефекте сосуда!

ИТ замещение кровопотерь
Ост.
500
I Ст.
1000
II Ст.
1500
III Ст.
2000
КР КП СЗП ЭР
1000
1000
2000
3000
400
800
1000
150
300
500
1000
1500

Временный гемостаз (провизорный)
приподнятое положение конечности;
максимальное сгибание в суставах;
пальцевое прижатие сосудов;
наложение давящей повязки;
наложение жгута;
наложение зажима в ране.
+
транспортная иммобилизация

Временный раневой гемостаз

Временный раневой гемостаз

Окончательный гемостаз
Механический:
тугая тампонада раны;
закручивание сосуда на зажиме;
перевязка сосуда в ране;
перевязка сосуда на протяжении;
прошивание и лигирование сосуда в ткани;
наложение сосудистого шва;
пластика сосудистой стенки;
протезирование сосуда.
Физический:
холод, криодеструкция;
тепло, горячая тампонада;
ВЧ диатермокоагуляция;
лазерная фотокоагуляция.

Механический
гемостаз

продолжение
Химический:
гемостатики местного действия (струп);
гемостатики общего действия (сгусток).
Биологический:
свежая кровь и препараты крови;
ингибиторы фибринолиза;
живые ткани;
витамины.

КОНСЕРВАТИВНЫЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ЖКК
Строгий постельный режим (носилки).
Местная гипотермия:
наружная (грелка со льдом на живот);
внутренняя (глотание льда, холодные растворы через назогастральный зонд).
Управляемая гипотензия:
системная (инфузионная терапия);
регионарная (октреотид при портальной гипертензии).
Антисекреторная терапия:
системная (фамотидины, октреотид в/в);
местная (обволакивающие антациды).

СПОНТАННЫЙ ГЕМОСТАЗ
плазма тромбоциты ткани
Свежая кровь и ХII ХI IХ VIII Х
плазма,
компоненты и ФАКТОР 3
препараты крови
Препараты кальция Са++ V
этамзилат
Vа
витамины
С, К, Р протромбин тромбин
∑-АКК, ПАМБА ХIII
Ингибиторы протеаз фибриноген фибринмономер фибринполимер
I фаза
2 фаза
3 фаза
активный тканевой тромбопластин
кровяной тромбопластин

продолжение
Гемостатики общего действия:
активаторы образования тромбопластина (этамзилат, дицинон);
препараты кальция (хлорид);
препараты витамина К (викасол, менадион, фитаменадион);
ингибиторы фибринолиза:
а) поливалентные ингибиторы протеиназ плазмы (апротинин, гордокс, контрикал, трасилол);
б) ингибиторы перехода плазминогена в плазмин: (аминокапроновая кислота, аминометилбензойная к-та, ПАМБА, гумбикс, транексамовая к-та, трансамча, экзацил).
биологические (заместительные при ДВС):
а) плазма СЗ;
б) криопреципитат, ППСБ;
в) фибриноген.
Баллонная компрессия вен пищевода зондами Сенгстакена-Блэкмора, Минессота.

Внутренний
гемостаз
баллонной
тампонадой

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ ЖКК
Миниинвазивный (рентгенэндоваскулярный):
- вазопрессорами
- эмболизацией
- склерозированием сосуда.
Малоинвазивный (эндоскопический):
- электрокоагуляцией
- лазерной фотокоагуаляцией
- эндоаппликацией
- эндосклерозированием
- эндолигированием
- эндоклипированием сосуда

Экстренная
эндоскопия

Эндоскопический
гемостаз