Krovotechenie_i_gemostaz

1. Кровотечение, и его причины возникновения
Кровотечение – это выхождение крови из кровеносного русла
Причины, вызывающие кровотечение:
Механические повреждения стенки сосуда – укол, разрез, отрыв, размозжение и т.п.
Патологические изменения сосудистой стенки – гнойное расплавление, некроз, атеросклероз, нарушение проницаемости сосудистой стенки при интоксикациях, авитаминозе, сепсисе
Нарушение системы свертывания крови – гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура, декомпенсированный травматический шок, при котором развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

2. Классификации кровотечений
По клиническому течению различают:
- Острое кровотечение – наступает внезапно и характеризуется быстрым клиническим развитием симптомов, следствием такого кровотечения является острая анемия – геморрагический шок
- Хроническое кровотечение – наступает при небольших, но часто возникающих кровотечениях (носовое, геморроидальное и др.), следствием таких кровотечений является хроническая анемия
По происхождению различают:
- Травматическое кровотечение – возникает в результате травмирующего воздействия на органы и ткани, а так же под действием внешних факторов развивается острое нарушение структуры сосудистой сети в месте поражения
- Патологическое кровотечение – является следствием патофизиологических процессов протекающих в организме больного. Причиной его может являться нарушение работы любого из компонентов ССС и свертывающей системы крови

2. Классификации кровотечений
В зависимости от поврежденных сосудов различают:
- Артериальное кровотечение – характеризуется истечением алой крови пульсирующей струей или фонтаном, выбросы крови соответствуют ритму сердечных сокращений, оно может сопровождаться шипящим звуком, если поврежден крупный артериальный сосуд (сонная, подключичная, подвздошная и другие артерии)
- Венозное кровотечении – характеризуется истечением из поврежденной вены, кровь темного цвета, вытекает равномерной струей, при этом больше кровоточит дистальный отрезок сосуда
- Капиллярное кровотечение или поверхностное, кровь появляется на пораженной поверхности медленно в виде небольших, медленно растущих капель, напоминающих капли росы или конденсата по цвету близка к артериальной, выглядит как насыщенно красная жидкость
Внутренние капиллярное кровотечение – более опасное, так как могут приводить к образованию внутрисуставных и межтканевых гематом, оно опасно при гемофилии, сепсисе
- Паренхиматозное кровотечение – наблюдается при ранениях паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, легкие, почки, селезенка), губчатого вещества костей и пещеристой ткани, при этом кровоточит вся раневая поверхность, остановить его очень трудно
- Смешанное кровотечение возникает при одновременном ранении различных сосудов, органов

2. Классификации кровотечений
В зависимости от того, куда изливается кровь:
- Наружное кровотечение – кровь изливается во внешнюю среду непосредственно из раны или через естественные отверстия тела
- Внутреннее кровотечение – кровь скапливается в полостях тела (плевральной, брюшной, полости перикарда, полости черепа, желудочках мозга) или в межтканевых пространствах (эти кровотечения очень опасны, так как протекают скрыто, а объем кровопотери может быть не совместимым с жизнью, опасность представляет также сдавление излившейся кровью жизненно важных центров и органов (например, сдавление головного мозга или сердца)
- Внутритканевое (интерстициальное) кровотечение или кровоизлияние – появляется в результате пропитывания кровью тканей, окружающих сосуд
- Смешанное кровотечение – сочетает в себе признаки наружного и внутреннего кровотечений

2. Классификации кровотечений
В зависимости от диагностики кровотечение бывает:
- Явное кровотечение – его признаки легко определяются при осмотре
- Скрытое кровотечение – для постановки диагноза нужны лабораторные или инструментальные методы исследования, оно делится на:
скрытое наружное или внутреннее открытое – это кровотечение, проходящее через поврежденную слизистую в просвет полого органа сообщающегося с внешней средой (пищевод, трахея, желудок, кишечник, мочевой пузырь). Оно может быть так мало, что определяется лишь специальными методами исследования
скрытое внутреннее или внутреннее закрытое – это кровоизлияние в полости тела, которые не сообщаются с внешней средой (плевральная, перикардиальная, брюшная полости, полости суставов, желудочков мозга и т.д.), самое опасное кровотечение

2. Классификации кровотечений
По времени возникновения различают:
- Первичное кровотечение – возникает сразу после повреждения
- Вторичное кровотечение – может быть ранним и поздним, они чаще бывают артериальными:
раннее вторичное кровотечение – оно появляется через несколько часов или 2-3 суток после травмы и первичной остановки кровотечения, вызывается повреждением сосуда или отрывом тромба при грубых манипуляциях во время наложения повязки, неправильной иммобилизации или транспортировке, а также при проведении противошоковой терапии, когда инфузия растворов повышает АД и выталкивает тромб током крови
позднее вторичное кровотечение – появляется через 5-10 и более суток после кровотечения, чаще является следствием гнойного расплавления тромба, прорезывания лигатуры или сосудистого шва, разрушения стенки сосуда при сдавлении его костным отломком, инородным телом (осколком, дренажем и т.д.), разрывом аневризмы

2. Классификации кровотечений
По степени тяжести различают:
- Легкое кровотечение – потеря крови составляет 10-15% ОЦК, до 500 мл.
- Среднее кровотечение – потеря крови составляет 16-20% ОЦК, от 500 до 1000 мл.
- Тяжелое кровотечение – потеря крови составляет 21-30% ОЦК, от 1000 до 1500 мл.
- Массивное кровотечение – потеря крови составляет более 30% ОЦК, более 1500 мл.
- Смертельное кровотечение – потеря крови составляет более 50-60% ОЦК, более 2500-3000 мл.
- Абсолютно смертельное кровотечение – потеря крови составляет более 60% ОЦК, более 3000-3500 мл.

3. Клинические симптомы кровотечений
Общее состояние пациента и тяжесть клинической картины зависит от следующих факторов:
- количество излившейся крови
- быстрота истечения крови
- возраст, пол
- состояние здоровья до травмы
Все изменения в организме при кровотечениях можно разделить на общие и местные
Общие изменения – направлены в основном на возмещение потери крови. В сердце наблюдается уменьшение сократительной активности миокарда, что влечет уменьшение сердечного выброса и еще больше снижает ОЦК. В легких из-за недостаточности кровообращения развивается отек легкого, что приводит к так называемому шоковому легкому. Из-за снижения кровотока в почках уменьшается фильтрация и развивается анурия. В печени развивается центроглобулярный некроз. Может развиться паренхиматозная желтуха

3. Клинические симптомы кровотечений
Местные изменения
- При наружных кровотечениях – диагноз ставится на основании осмотра
У больного появляются головокружение, слабость, холодный липкий пот, шум в ушах, сонливость, жажда, тошнота, рвота, одышка, потемнение и мелькание мушек в глазах, снижение внимания, падение АД, беспокойство и чувство страха, черты лица заостряются, резкая бледность кожи и слизистых, уменьшается диурез, может развиться обморок и потеря сознания
- При внутреннем кровотечении – диагноз ставится на основании общего состояния больного, его анамнеза (например, у больного язва желудка может быть желудочное кровотечение) и дополнительных лабораторных исследований
при кровотечении из пищевода, как правило, кровь алая
при кровотечении из легкого кровь выходит из полости рта, имеет красную окраску и пенится (розовая пенистая мокрота)
при желудочном кровотечении кровь, выходящая через рот или вместе с рвотными массами, имеет цвет «кофейной гущи»
при кишечном кровотечении кал приобретает окраску и консистенцию, называемую «дегтеобразной»
при кровотечении в почечной лоханке моча становится красной
вагинальное кровотечение происходит кровотечение сильнее, чем обычно или после менопаузы

3. Клинические симптомы кровотечений
- При скрытых кровотечениях – для уточнения диагноза применяются диагностические пункции
гемоторакс – кровотечение в грудную полость: одышка, затруднение дыхания, ослабление перкуторного звука над областью скопления крови, показана диагностическая пункция и рентген для уточнения диагноза
гемоперитонеум – кровотечение в брюшную полость: вздутие живота, притупление перкуторного звука
гемартроз – кровотечение в полость сустава: припухлость сустава и его покраснение
гемоперикардит – кровотечение в полость перикарда: тампонада сердца – происходит остановка сердца
инсульт – кровоизлиянии в мозг: нарушения в основном связаны с расстройствами в нервной системе
эпидуральная гематома – кровоизлияние в полость черепа: сдавление и отек головного мозга, человек обычно впадает в кому

4. Определение ОЦК
Объем циркулирующей крови (ОЦК) – это объем форменных элементов крови и плазмы
Количество эритроцитов при острой кровопотере компенсируется выходом в кровеносное русло не циркулирующих до этого эритроцитов, находящихся в депо
В организме человека в венах находится 75% крови (система низкого давления); в артериях 20% (система высокого давления) и 5% в капиллярах
Формула определения ОЦК:
ОЦК = масса тела в кг x на 50 мл.
Точнее определить ОЦК можно с учетом пола, массы тела и конституции человека, так как мышцы являются одним из самых больших депо крови в организме человека

5. Клиническая оценка тяжести кровопотери
Клиническая оценка тяжести кровопотери является самым ранним способом определения постгеморрагических нарушений
- В 1967 г. Альговером и Бури был предложен шоковый индекс для скрининговой оценки тяжести кровопотери
Шоковый индекс Альговера – это соотношение пульса к АДС Нарастание индекса Альговера свидетельствует о прогрессировании тяжести кровопотери. В норме он равен 0,5; при 1,0 наступает угрожающее состояние; при 1,5 – явный шок
Например: пульс = 120; АДС = 60; индекс равен 120/60 = 2,0 – явный шок
- В 2002 году Яицкий разделил острую кровопотерю на 3 степени только на основании величин АДС и пульса

5. Клиническая оценка тяжести кровопотери
В 2005 г. Гостищев В.К. и Евсеев М.А предложили классификацию тяжести кровопотери на основании клинических признаков (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез) и лабораторных показателей крови (гемоглобин и гематокрит)
- I степень – легкая кровопотеря – характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%, дефицит ОЦК до 15%
- II степень – кровопотеря средней тяжести – ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм.рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30-40%, дефицит ОЦК 15-25%
- III степень – тяжелая кровопотеря – признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДс 80-100 мм.рт.ст.), тахикардия более 100 в минуту, тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20-30%, дефицит ОЦК 25-35%
- IV степень – кровопотеря крайней тяжести – нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДс менее 80 мм.рт.ст.), выраженные тахикардия более 120 в минуту и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита – 20%, дефицит ОЦК больше 35%

6. остановка кровотечения
Гемостаз – это остановка кровотечения
Оказание помощи при кровотечении складывается из остановки кровотечения, восполнения кровопотери и профилактики вторичных кровотечений
В первую очередь необходимо определить наружное кровотечение и установить его источник
Остановка кровотечения может быть:
Временная или предварительная – позволяет транспортировать пациента до лечебного учреждения; предотвращает опасную кровопотерю и позволяет выиграть время до окончательной остановки наружного кровотечения
Окончательная или постоянная – проводится при оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи. Она производится в условиях лечебного учреждения, оперативно, поэтому необходимо строжайшее соблюдение трех правил: подготовка пациента к экстренной операции; строгое соблюдение асептики; подготовка обезболивающих средств

7. Временная остановка кровотечения
К ней относятся:
- придание кровоточащей части тела возвышенного положения по отношению к сердцу, например, приподнять таз, при маточном кровотечении
- пальцевое прижатие артерии к подлежащим костным выступам выше места ранения, на шее и голове ниже
- прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами
- наложение давящей повязки
- наложение кровоостанавливающего жгута
- форсированное или максимальное сгибание конечности в суставе
- тугая тампонада раны
- наложение кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд в ране

8. Окончательная остановка кровотечения
К ней относятся:
Механические способы остановки кровотечения:
- перевязка кровоточащих сосудов лигатурой
- перевязка сосудов на протяжении
- сшивание поврежденного сосуда
- тампонада раны
Физические способы остановки кровотечения:
- орошение кровоточащего участка ткани горячим (45-50°С) изотоническим раствором хлорида натрия
- холод (пузырь со льдом, холодная вода в виде компрессов)
- электрокоагуляция (прибор основан на действии токов высокой частоты)
- электронож при операциях на паренхиматозных органах

8. Окончательная остановка кровотечения
Химико-фармацевтические средства: исполь-зуются для повышения свертываемости крови и сужения сосудов
- Местного действия сосудосуживающие средства: адреналин; эфедрин
- Гемостатическое средство: 3% раствор перекиси водорода
- Гемостатические средства общего действия: 5% аминокапроновая кислота; 10% хлорид кальция; 1% раствор викасола
Биологические средства остановки кровотечения:
- тампонада тканью, гемостатической губкой, марлей
- витамин К
- переливание небольшого количества крови
- введение сыворотки
- свежеприготовленную, замороженную или высушенную плазму; антигемофильный глобулин, антигемофильную плазму – при кровотечениях, связанных с понижением свертываемости крови