Диагностика рака шейки матки при беременности

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Эпидемиологические факторы развития рака шейки матки во время беременности такие же, что и среди небеременных женщин.
Наиболее значимым фактором является HPV инфекция с относительным риском развития рака от 4 до 10.
Рак шейки матки занимает 1-е место среди опухолей, ассоциированных с беременностью.
Частота встречаемости данной патологии составляет от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей (Hacker N.F. etal., 1982; Creasman W.T., 2001).
У больных раком шейки матки сочетание с беременностью встречается в 1—3% (каждый 50-й случай). Средний возраст больных — 30 лет, причем среди женщин до 35 лет такое сочетание наблюдается в 30%,а до 45 лет - в 23% (Бохман Я.В., 1981).
Исследования последних лет выявили пропорциональное увеличение частоты HPV во время беременности (28-31%) по сравнению с небеременными (12,5%-18,6%)

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В дополнение к HPV инфекции отсутствие регулярного цитологического скрининга является важным фактором в развитии инвазивного рака шейки матки. Молодые женщины, как вне беременности, так и во время беременности должны подвергаться рутинному цитологическому скринингу.
По данным J. Lurain, D. Gallup, в среднем у 1,3 – 2,2% акушерских пациенток выявляется клеточная атипия.
В современной диагностике РШМ важное значение имеет организация качественной цитологической диагностики, т. е. активного цитологического скрининга, достоверность которого не зависит от стадии заболевания и может составлять 89,7–96,3% . (Комарова Л. Е. Профилактика и ранняя диагностика рака шейки матки // Практическая медицина. – 2009. – № 4 (36). – С. 15–16.)

МАЗОК ПО ПАПАНИКОЛАУ
Мазок по Папаниколау (Pap-тест) – один из эффективных методов выявления рака шейки матки и предшествующих ему состояний. Внедрение цитологического метода скрининга (Рар-теста) в США, Европе, Австралии позволило снизить заболеваемость раком шейки матки за последние 40–50 лет на 80–90%. Поскольку прогрессия ПВИ в РШМ занимает долгое время (7–15 лет), то цель такого скрининга – диагностировать болезнь на ранней стадии и вылечить ее еще на стадии предрака. Цитологический скрининг признан классическим методом и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ. (Прилепская В.Н., Роговская С.И. Новые технологии профилактики рака шейки матки. В кн.: Патология шейки матки и генитальной инфекции. М.: МЕДпресс-информ, 2008. С. 8-14.)

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
1-й класс — нормальная цитологическая картина;
2-й класс — изменение морфологии клеток, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки;
3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
4-й класс — отдельные клетки с явными признаками атипии;
5-й класс — большое число типично раковых клеток. Диагноз злокачественного новообразования не вызывает сомнений.

КОЛЬПОСКОПИЯ
Показана всем женщинам с визуально изменённой шейкой матки, а также при наличии отклонений от нормы по данным цитологического исследования, независимо от подтверждения наличия ВПЧ-инфекции.
Выделяют пять классов кольпоскопических картин:
нормальные,
анормальные,
неясные (неудовлетворительная кольпоскопия),
подозрительные на рак
смешанные
Кольпоскопическими признаками ПВИ шейки матки могут быть ацетобелый эпителий, пунктация, мозаика после обработки уксусом, атипические сосуды, йоднегативные участки после обработки раствором Люголя, гиперкератоз.
В связи с большим разнообразием проявлений субклинической инфекции специфического комплекса кольпоскопических картин нет, но несмотря на неспецифичность кольпоскопии несомненным её достоинством является возможность выявления различных типов эпителия, оценки размеров и качества патологических образований, состояния сосудистого рисунка и возможность прицельно произвести биопсию ткани с наиболее атипически изменённых участков.

ГИСТОЛОГИЯ
Биопсия
Прицельная биопсия под контролем кольпоскопии
Множественная пункционная биопсия
Конизация

МНОЖЕСТВЕННАЯ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
При пункционной биопсии материал для исследования получают путем пункции. При множественной пункционной биопсии материал берут с помощью толстой иглы из нескольких участков.
Низкая вероятность осложнений
Высокая частота ошибочных заключений (от 6% до 25%)

КОНИЗАЦИЯ
Меньшая вероятность ошибки
При беременности используется неклассический вариант (при беременности переходная зона шеечного эпителия смещается к влагалищной части, поэтому достаточна глубина конуса от 1,5 до 2 см. вместо 3-3.5 см)
Может сопровождаться тяжелыми осложнениями на раннем сроке и после 34 недели ( преждевременные роды, кровотечения, выкидыши от 5% до 25% )

ПРИЦЕЛЬНАЯ БИОПСИЯ
В случае прицельной биопсии материал берут из наиболее подозрительных участков шейки матки после расширенной кольпоскопии. Исследование проводят в условиях асептики и антисептики, на гинекологическом кресле. Шейку матки обнажают зеркалами и фиксируют пулевыми щипцами, иногда по обе стороны от участка, подлежащего биопсии. На границе здоровой и пораженной ткани скальпелем вырезают клиновидный участок. Следует отметить, что использование скальпеля для забора ткани является идеальным способом. Иногда биопсию производят в помощью конхотома (диатермической петли).

ЦЕРВИКАЛЬНАЯ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ НЕОПЛАЗИЯ
По классификации ВОЗ (1982) различают три степени CIN:
1. CIN 1 (слабая степень, 1 степень) представляет собой незначительные нарушения дифференцировки эпителия с умеренной пролиферацией клеток базального слоя. Имеется умеренный койлоцитоз и дискератоз. Изменения захватывают не более 1/3 толщи эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны. Диагностика данной формы дисплазии при проведении цитологического исследования может быть затруднена, поскольку изменения расположены глубоко и забор материала не гарантирует того, что пораженные клетки будут взяты для исследования.
2. CIN 2 (умеренная степень, 2 степень) характеризуется более выраженными изменениями. Поражение при этом занимает ½ толщи эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны. Как правило, имеется койлоцитоз и дискератоз, однако 2 степень дисплазии может быть и без них.
3. CIN 3 (тяжелая степень дисплазии, 3 степень). При такой форме поражено более 2/3 эпителиального пласта. Морфологически имеются значительные изменения клеток в виде нарушений взаимоотношений клеточного расположения, гигантские гиперхромные ядра, появление патологических митозов.