Профессиональная нейросенсорная тугоухость

Профессиональная нейросенсорная тугоухость – постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного).

Длительное воздействие производственного шума на организм работающих характеризуется:
1 - специфическим поражением слухового анализатора;
2 - неспецифическим поражением нервной, сердечно–сосудистой, пищеварительной и эндокринной систем;
3 - полиморфностью клинической картины.

Шумоопасные производства:
добывающая,
дерево–,металло–, камнеобрабатывающая промышленность,
ткацкое производство,
машино–, авиа–, судостроение
Шумоопасные профессии:
кузнец
обрубщик
чеканщик
медник
горнорабочие
проходчики,
шахтеры,
клепальщики,
шлифовщики,
полировщики,
бетонщики,
наждачники,
заточники,
слесари,
котельщики,
молотобойцы,
жестянщики,
листоправы
диджеи.

Источниками шума являются:
двигатели
насосы
компрессоры
турбины
пневматические инструменты
молоты
дробилки станки

Различают шумы:
1. По частоте:
– низкочастотные – 200–2000 Гц;
– среднечастотные – 2000–4000 Гц;
– высокочастотные – 4000–8000 Гц;
2. По временным характеристикам:
– стабильные – с колебанием интенсивности не более 5 дБ;
– импульсные – с резкими изменениями интенсивности (более агрессивный);
3. По длительности воздействия:
– кратковременные;
– продолжительно действующие шумы.

Предельно–допустимый уровень (ПДУ) шума составляет 80 дБ в октавной полосе со среднегеометрической частотой 1000 Гц.
ПДУ шума для конкретного работника устанавливается с учетом тяжести и напряженности труда и в зависимости от этого может составлять от 60 до 79 дБ.

Классификация
начальные признаки воздействия шума на орган слуха (I и II степень тугоухости по В.Е. Остапкович );
легкое снижение слуха – I степень (III степень тугоухости по В.Е. Остапкович);
умеренное снижение слуха – II степень (IV степень тугоухости по В.Е. Остапкович );
значительное снижение слуха – III степень (V степень тугоухости по В.Е. Остапкович и др.).

Степень I
признаки воздействия шума на орган слуха.
Указанная форма может быть применена только к лицам, систематически работающим в условиях интенсивного производственного шума.
Данное состояние слуха характеризуется повышением порогов слуха в области восприятия речевых частот до 10 дБ, на частоту 4000 Гц – до 50 дБ; восприятие шепотной речи до 5 м.

Степень II
нейросенсорная тугоухость с легкой степенью снижения слуха.
Данная степень снижения слуха устанавливается при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 11 до 20 дБ, на 4000 Гц – до 60 дБ и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 4 м.

Степень III
нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха.
Данная степень снижения слуха устанавливается у рабочих при повышении порогов слуха в области восприятия речевых частот от 21 до 30 дБ, на 4000 Гц – до 65 и снижении слуха на восприятие шепотной речи до 2 м.

Различают также:
внезапную (развившуюся за 1 сут.),
острую (за 1–2 нед.),
подострую (за 3 нед.),
хроническую (постепенно) тугоухость.
Прогрессирующее (при продолжении контакта с шумом)

Патогенез
Специфическое действие
Проявляется действием шума на слуховой анализатор и его звуковоспринимающую часть. Вследствие хронической микротравматизации нервных элементов в слуховом анализаторе формируются нервно–сосудистые и дистрофические изменения в спиральном (кортиевом) органе и спиральном ганглии.
Происходят ишемия и расстройства питания чувствительных клеток и других нервных элементов, вплоть до дегенерации в результате нарушений микроциркуляции и капиллярного стаза.
Дистрофические (обменные, обратимые), а затем деструктивные (структурные, мало– или необратимые) изменения в слуховом анализаторе развиваются по причине длительной работы органа слуха в режиме повышенной шумовой нагрузки, повышенной афферентной импульсации и в истощающем режиме.
Морфологической основой профессиональной тугоухости в основном являются некротические изменения в кортиевом органе и спиральном ганглии.

Неспецифическое действие
Изменения в органах и системах развиваются по нейрогуморальному механизму.
ЦНС – вплоть до эпилептиформных припадков;
пищеварительной системы – до язвенных дефектов;
сердца – вплоть до инфаркта миокарда;
сосудов – вплоть до острого нарушения кровообращения в миокарде, мозге, поджелудочной железе и других органах по ишемическому или геморрагическому типу.

Превышающий ПДУ производственный шум является стрессорным фактором.
В ответную реакцию на длительное воздействие шума вовлекается неспецифическая гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковая система с выбросом и попаданием в циркулирующую кровь биологически активных веществ, воздействием их на гладкомышечные клетки стенок кровеносных сосудов (за исключением вен и капилляров), что приводит к повышению тонуса кровеносных сосудов, их спастическому состоянию, ишемии тканей и органов, гипоксии, ацидозу, дистрофическим (обратимым), а в дальнейшем – деструктивным (мало– или необратимым) изменениям в различных тканях и органах.

Клиническая картина
Неспецифические жалобы:
со стороны нервной системы – раздражительность, плаксивость, обидчивость, лабильность настроения, повышенную физическую и умственную утомляемость, нарушение сна, снижение памяти, внимания, невозможность сосредоточиться, головные боли к концу рабочего дня, несистемные головокружения, что укладывается в клиническую картину астенического, а затем астеновегетативного и астеноневротического синдромов;
со стороны сердечно–сосудистой системы – вначале колющие, затем сжимающие боли в области сердца, лабильность пульса, АД, повышенную потливость, зябкость и мерзнутие рук и ног;
со стороны пищеварительной системы – диспептические нарушения.

Несколько позже появляются специфические жалобы: шум, звон, писк в ушах, снижение слуха на оба уха, непостоянное головокружение, неустойчивую походку и др.

Отоскопическая картина
Поражение органа слуха в результате воздействия шума проявляется вначале повышением порога слуха на частоте 4000 Гц.
Это изменение в начальной стадии заболевания практически не отражается на слуховом восприятии речи, поэтому рабочие в указанной стадии не замечают имеющегося у них снижения слуха.
Субъективное ощущение ухудшения слуха наступает по мере прогрессирования его снижения в области восприятия звуковых частот 500, 1000, 2000 Гц, которое обычно развивается медленно, постепенно, увеличиваясь со стажем работы в данной профессии.
При аудиометрическом исследовании слуха отмечается дальнейшее повышение порогов слуха в области восприятия высоких частот (4000–8000 Гц), частот речевого диапазона (500, 1000 и 2000 Гц) со снижением слуховой чувствительности на более низких частотах (125, 250 Гц).
Как костное, так и воздушное звукопроведение нарушается в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот.
Общим для всех групп рабочих «шумовых» профессий является относительно раннее снижение слуховой чувствительности в области восприятия высоких звуковых частот – 4000, 6000, 8000 Гц.

Диагностика
I. Субъективные данные (характерные жалобы).
II. Данные объективного обследования.
III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований:
– определение остроты слуха на разговорную речь;
– определение остроты слуха на шепотную речь;
– камертональные пробы (камертон С128) Вебера, Ринне, Швабаха для разграничения поражения звукопроводящей и звуковоспринимающей части слухового анализатора;
– пороговая и надпороговая тональная аудиометрия для определения остроты слуха на разные частоты от 200 до 8000 Гц;
– вегетативно–вестибулярные пробы (кресло и барабан Барани, спонтанный и рефлекторный нистагм и др.).
IV. Консультации узких специалистов (невролога, ангиолога, кардиолога, оториноларинголога, сурдолога, при необходимости – гастроэнтеролога, эндокринолога и др.).

V. Данные документов (для юридически обоснованной связи заболевания с профессией
копия трудовой книжки (профессия, стаж),
санитарно–гигиеническая характеристика условий труда (с указанием фактического и ПДУ шума, продолжительности контакта с шумом в течение рабочей смены, регулярности использования коллективных и индивидуальных средств защиты),
выписка из амбулаторной карты (учетная форма 025/У–87) с анализом заболеваемости и обращаемости к врачам различного профиля за длительный период (до поступления на работу, в период работы, после прекращения работы – если больной обследуется в профцентре через несколько лет после прекращения трудовой деятельности),
выписка из карты профосмотров – результаты предварительного при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров за весь период трудовой деятельности, особенно детально во время работы в данной профессии, направление в профцентр с указанием предварительного диагноза.

Опыт Вебера
При нормальном слухе звук передается одинаково в оба уха (при расположении ножки звучащего камертона на середине темени) или воспринимается в средней части головы.
В случае одностороннего поражения звукопроводящей системы звук воспринимается пораженным ухом, а при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата – здоровым.

Опыт Ринне
Проводится путем сравнения воздушной и костной проводимости.
Результат опыта считается отрицательным, если длительность звучания камертона через кость больше (ножка звучащего камертона находится на сосцевидном отростке), чем через воздух (звучащий камертон держится у слухового прохода), и указывает на поражение звукопроводящей системы.
Обратные результаты исследования считаются положительными и указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата.

Опыт Швабаха
Состоит в исследовании костной проводимости (при расположении ножки камертона на темени или сосцевидном отростке).
Укорочение времени звучания камертона через костную ткань считается признаком поражения звуковоспринимающего аппарата, а удлинение этого времени расценивается как признак поражения звуковоспринимающей системы.

Дифференциальная диагностика
Тугоухость другого генеза:
Врожденная;
от использования ототоксических медикаментов;
постототравматическая, постотоинфекционноая
постнейротравматическая;
постнейроинфекционная;
возрастная (инволютивная);
Обусловленная болезнью Меньера (чаще одностороннее поражение, прогрессирует с каждым приступом, также выражены вегетативные проявления, наличие кондуктивного компонента перед атакой, который затем уходит, выраженный феномен ускоренного нарастания громкости).

Отосклеротическая (стадийность:
1–я ст. – кондуктивная тугоухость, горизонтальная кривая, костно–воздушный разрыв более 30 дБА;
2–я ст. – сенсоневральная тугоухость, разрыв менее 20 дБА, горизонтальная кривая;
3–я ст. – перцептивная тугоухость, разрыва нет, но кривая горизонтальная, также отосклероз чаще встречается у лиц молодого возраста, особенно у женщин);

Нейрососудистоая
артериальная гипертензия – снижение слуха после криза, несимметричность снижения более 15 дБА, при надпороговых тестах – феномен ускоренного нарастания громкости – 1,5–6 дБА, в норме – 0,3 дБА, ультразвуковой порог повышен, латентный период в норме, нужна надпороговая аудиометрия;

Нейроонкологическая
невринома слухового нерва – сенсоневральная тугоухость, процесс чаще односторонний, ультразвуковой порог в норме, но латерализация в здоровую сторону, нет 100% разборчивости речи, снижение разборчивости при усилении речи, удлинен латентный период, пороги дискомфорта резко снижены;

Инфекционные заболевания, приводящие к выраженным нарушениям слуха:
грипп,
эпидемический паротит,
корь,
краснуха,
менингококковый менингит,
сифилис,
скарлатина.

Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике профессиональной тугоухости является тональная аудиометрия.
Особенностями тональной аудиограммы при профессиональной тугоухости являются:
– снижение слуха носит двусторонний симметричный характер, различия не превышают одной степени тугоухости;
– нет существенного различия между снижением костной и воздушной звукопроводимости;
– нормальное восприятие ультразвукового диапазона частот;
– аудиограмма имеет нисходящий характер с провалом в области высоких частот от 4 000 до 8 000 Гц.

Нормальная аудиограмма

Аудиограмма больного с тугоухостью на оба уха

Аудиограмма больного с тугоухостью на одно ухо

Лечение
а) индивидуальное (с учетом ее формы, стадии, степени тяжести, скорости развития, осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса).
б) комплексное (этиологическое, патогенетическое и симптоматическое).

При профессиональной нейросенсорной тугоухости больной должен находиться под наблюдением сурдолога, 1–2 раза в год проводится превентивная терапия.

Применяются препараты, влияющие на тканевой обмен:
витамины,
биостимуляторы,
антихолинэстеразные средства
Ноотропные препараты
Препараты, содержащие барвинок
Физиотерапевтическое лечение включает:
эндауральный (или с сосцевидных отростков) электрофорез – 1–5% раствора калия йодида, 0,5% раствор галантамина, 0,5% раствор прозерина, 0,5–1% раствор никотиновой кислоты;
грязевые аппликации на область сосцевидных отростков; бальнеотерапию (радонотерапия).
Довольно широко применяется иглорефлексотерапия, которая наиболее эффективна в отношении патологических слуховых ощущений, в частности шума в ушах. Эффективна при тугоухости профессионального генеза также магнитотерапия, как самостоятельный метод лечения, так и в комбинации с фармакотерапией.
Симптоматическое лечение направлено на устранение шума, писка, звона в ушах.

Консервативными методами лечения профессиональной тугоухости возможно добиться некоторого улучшения слуха или стабилизации процесса.
Полного восстановления слуха добиться невозможно.

Двусторонняя тугоухость является показанием к слухопротезированию, т.е. к использованию слухового аппарата. Внутриушные аппараты обеспечивают акустическое усиление в 20–30 дБ, заушные – 40–75 дБ, карманные – 50–80 дБ.
Эффективность слухопротезирования зависит от технического совершенства слуховых аппаратов и правильного их подбора, который осуществляется сурдологом с дальнейшим обучением пользования ими у сурдопедагога.

Профилактика
• Уменьшение (I степень тугоухости) или
• Устранение (II–III степень) влияния производственного шума, вибрации, ототоксических химических веществ.
• Применение массовых и индивидуальных средств защиты: изоляция источников шума, ушные шлемы, антифоны, беруши.
Рациональное трудоустройство с компенсацией процента утраты профессиональной трудоспособности.
Эффективным путем решения проблемы борьбы с шумом является снижение его уровня в самом источнике за счет изменения технологии и конструкции машин, в частности совершенствования генераторов вибрации и шума и технологических процессов.

Важное значение в предупреждении развития шумовой патологии имеет качественное проведение предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров.

Медицинские противопоказания к допуску на работу, связанную с воздействием интенсивного шума, являются:
cтойкое понижение слуха хотя бы на одно ухо любой этиологии,
отосклероз и другие хронические заболевания уха с заведомо неблагоприятным прогнозом,
нарушение функции вестибулярного аппарата любой этиологии, включая болезнь Меньера, наркомании, токсикомании, в том числе хронический алкоголизм,
выраженная вегетативная дисфункция,
гипертоническая болезнь (все формы).

При начальных признаках воздействия шума на орган слуха работник признается профессионально пригодным с ужесточением мер профилактики и использованием мер оздоровления.
Прекращение контакта с шумом при начальных признаках его воздействия на орган слуха приводит к стабилизации процесса и частичному восстановлению остроты слуха, реже – к обратному развитию неспецифических изменений со стороны нервной, сердечно–сосудистой и других систем.

При рациональном трудоустройстве в стадии функциональных нарушений и в относительно молодом возрасте больного возможны частичное выздоровление и стабилизация процесса.
В остальных случаях и при нерациональном или позднем трудоустройстве больного заболевание приводит к снижению общей и профессиональной трудоспособности.
При легкой, умеренной и выраженной степени двусторонней нейросенсорной тугоухости больной признается стойко частично утратившим общую и профессиональную трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве с определением при снижении зарплаты процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и 3–й группы инвалидности по профессиональному заболеванию на период переквалификации.

Реже (при выраженных неспецифических проявлениях действия шума) больной признается стойко полностью утратившим трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, нуждающимся в направлении на БМСЭ для определения процента утраты общей и профессиональной трудоспособности и 2–й (реже 1–й) группы инвалидности по профессиональному заболеванию.