Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии – группа анемий, обусловленных нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты и характеризующихся мегалобластным типом кроветворения.
Гематологические показатели: Нв ↓↓↓, ретикулоциты ↓, ЦП > 1.05, МСН > 32 пг, MCV > 100 фл, лейк. ↓, нейтр. ↓, тромб. ↓.

Мегалобластные анемии (КМ)

Кровь: мегалобласты, тельца Жолли – остатки ядра

Кровь: полисегментированные нейтрофилы

Сведения о метаболизме В12
Поступает с пищей (животного происхождения: молоко, мясо, яйца).
В желудке соединяется с внутренним фактором
В подвздошной кишке всасывается (одномоментно не более 2 мкг, за сутки – около 6-9 мкг)
В крови соединяется с транскобаламинами (I,II, III)
Суточная потребность 2-7 мкг
При обычной диете в течение дня человек получает от 3 до 30 мкг витамина В12
Запас витамина В12 около 2-5 мг, наибольшая часть – в печени
Запасов витамина В12 в печени хватает на 3-5 лет после прекращения его всасывания.

Сведения о метаболизме фолатов
Содержатся в мясе, печени, растительных продуктах, дрожжах, молоке. При кулинарной обработке разрушаются.
При обычном питании в суки человек получает от 200 до 400 мкг фолатов при средней суточной потребности в 50-100 мкг.
Общее количество фолатов в организме около 10 мг.
Запасы фолатов в организме исчерпываются за 4-5 мес

Патогенез
Витамин В12 и фолаты в качестве коэнзимов принимают участие в синтезе нуклеотидов, поэтому их недостаточное поступление приводит к нарушению синтеза ДНК в эритроидных клетках и эпителиоцитах жкт, кожи.
Витамин В12 также необходим для нормального метаболизма миелина нервных волокон.

Мегалобластическое кроветворение
нарушение пролиферации и дифференцировки кроветворных элементов
внутрикостномозговая гибель большинства ядросодержащих клеток красного ряда (неэффективный эритропоэз),
нарушение вызревания гранулоцитов и мегакариоцитов.
Макроцитарная анемия
Гранулоцитопения
Тромбоцитопения

Этиология

Клиника
Общеанемический синдром
Поражение ЖКТ
Неврологическая симптоматика (отсутствует при дефиците фолиевой кислоты!)

Анемия В-12 дефицитная (Аддисона-Бирмера)

Фолиеводефицитная анемия
Деффект развития
нервной трубки

Диагностика
Нормохромная/гиперхромная макроцитарная анемия
Лейкопения, относительный лимфоцитоз
Гиперсегментированные нейтрофилы
СОЭ повышается при тяжелой анемии (до 18-20 мм/ч)
Умеренный гемолиз – укорочение жизни эритроцитов (неконъюгированный билирубин)
Мегалобластное кроветворение в пунктате костного мозга
Содержание витамина В12, фолиевой к-ты в сыворотке:
Норма витамина В 12: 180 - 900 пг/мл
Норма фолиевой кислоты в сыворотке крови - 3 - 17 нг/мл.

Пернициозная анемия
Аутоиммунные механизмы (АТ к париетальным клеткам, ВФ или комплексу ВФ-ВитВ12)
Патогномоничный признак – наличие хронического гастрита с гистаминоустойчивой ахлоргидрией
Тест Шиллинга

Тест Шилинга
Используется для оценки абсорбции в кишечнике меченого 57Со витамина В12. Больному дается 0,5-2,0 мкг радиоактивного витамина В12 per os, а затем через 2 часа в/м вводится 1000 мкг нерадиоактивного витамина В12 для насыщения транскобаламина. С момента приема меченого витамина В12 собирается суточная моча.
У здоровых людей с мочой в течение суток выделяется ≥ 7% полученной радиоактивности, а у больных с нарушенной абсорбцией витамина В12 - менее 5% (при пернициозной анемии этот показатель обычно менее 2%).
При недостаточной продукции ВФ его добавление к меченному 57Со витамину В12, по крайней мере, в 5 раз повышает радиоактивность суточной мочи. Напротив, экскреция радиоактивного витамина В12 существенно не изменяется при нарушении абсорбции витамина В12, не связанной с дефицитом ВФ.

Лечение
Лечение нутритивной мегалобластной анемии состоит в назначении диеты, богатой фолатами, и приеме фолиевой кислоты (по 1-2 мг/сутки), а также витаминов С, В1, В6, В2, РР и др., поскольку дефицит фолатов часто сочетается с недостаточностью других витаминов
в/м введение витамина В12 в дозе 1000 мкг ежедневно в течение 2-х недель, а затем – еженедельно до наступления клинико-гематологической ремиссии, характеризующейся исчезновением всех симптомов заболевания
через 24-72 ч происходит трансформация мегалобластического кроветворения в нормобластическое
к 5-6 дню в крови увеличивается число эритроцитов за счет поступления в циркуляцию незрелых форм (ретикулоцитарный криз).
Для поддержания клинико-гематологических ремиссий больные пернициозной и агастрической мегалобластной анемией нуждаются в пожизненном лечении витамином В12 (по 500 мкг 1-2 раза в месяц в/м) или в комплексе с ВФ (30 мкг витамина В12 и 50 мг ВФ per os 1 раз в неделю).