Механизмы развития анемий при заболеваниях внутренних органов

Анемия - патологическое состояние, при котором происходит снижение содержания Hb в единице объёма крови. Это очень широкое понятие, включающее как ряд очерченных нозологических форм, так и синдромы при различных заболеваниях.
Патогенетическая классификация анемий:
1. Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические):
• острые постгеморрагические;
• хронические постгеморрагические
2. Анемии вследствие нарушения кровообразования.
Анемии, связанные с нарушением образования гемоглобина:
Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК (мегалобластные анемии)
Гипо- и апластические анемии
Анемии, ассоциированные с заболеваниями внутренних органов
Анемии хронических заболеваний
Анемии при опухолевых и метастатических поражениях костного мозга.
3. Анемии вследствие повышения кроверазрушения (гемолитические)

Анемия при заболеваниях ЖКТ
В гастроэнтерологической практике анемический синдром встречается достаточно часто. При этом основными видами анемий у пациентов с патологией органов пищеварения являются железодефицитная и В12-фолиеводефицитная анемии. В патогенезе анемий при заболеваниях желудочно-кишечного тракта ведущими механизмами выступают хроническая кровопотеря и нарушение всасывания гемопоэтических факторов.

Железодефицитная анемия
наиболее частая форма анемий в гастроэнтерологии, и причиной ее развития являются нарушения всасывания железа в кишечнике или его потерями вследствие эрозивно-язвенных, опухолевых или аутоиммунных воспалительных поражений слизистой оболочки кишечника, недостаточное поступление с пищей.

При эрозивно-язвенных процессах в ЖКТ развивается хроническую постгеморрагическую анемия, но протекает по типу гипохромной, железодефицитной анемии. Связана с нарастающим дефицитом железа в организме вследствие незначительных, но длительных, часто повторяющихся кровотечений в результате разрыва стенок сосудов. Приводят к истощению запасов железа в организме, снижению регенераторной способности костного мозга. Зачастую источник кровотечения настолько незначителен, что он остается нераспознанным.
Суточное количество алиментарного железа, необходимое для поддержания баланса гемоглобина в организме, составляет для взрослого человека около 10-20 мг. Это количество железа содержится в 20-30 мл крови. Ежедневная потеря данного количества крови лишает организм его суточной потребности в железе, а также с течением времени приводит к значительному истощению «железного фонда» организма, в результате чего развивается тяжелая железодефицитная анемия.

Другой причиной развития железодефицитной анемии является нарушение процессов всасывания железа в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Различные заболевания тонкой кишки, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, а также оперативные вмешательства на желудке и тонкой кишке (состояние после тотальной гастроэктомии, субтотальной резекции желудка, ваготомии с гастроэктомией, резекция тонкой кишки) приводят к развитию дефицита железа.
Мальабсорбция – это симптомокомплекс клинических проявлений, возникающих вследствие расстройств процессов абсорбции в тонкой кишке. Он, как правило, сочетается с синдромом недостаточности пищеварения.
Основу мальабсорбции составляют:
уменьшение общей всасывающей поверхности тонкого кишечника,
уменьшение всасывательной способности тонкого кишечника,
ускорение моторной активности кишки,
нарушение мезентериального кровотока.
Болезнь Крона

Недостаточное поступление железа с пищей
Нарушение питания может привести к развитию железодефицитной.
Суточная норма:
мужчины – 8–10мг;
женщины до 50 лет – 15–18мг; старше 50 лет – 8–10мг, беременные – 25–27мг
Основными причинами недостаточного поступления железа в организм являются:
длительное голодание;
вегетарианство;
Однообразное питание с малым содержанием животных продуктов.
У новорожденных и детей грудного возраста потребности в железе полностью покрываются при кормлении грудным молоком (при условии, что мать не страдает железодефицитным состоянием). Если же слишком рано переводить ребенка на искусственное вскармливание, у него также могут появиться симптомы дефицита железа в организме.

Железо и вегетарианство
Железо, содержащееся в продуктах, делится на два вида: гемовое и негемовое. Гемовое железо имеет животное происхождение, содержится в рыбе, мясе, яйцах, молоке. Этот тип железа усваивается человеческим организмом легко и практически полностью. Негемовое железо входит в состав разнообразных овощей, фруктов, злаковых, бобовых и орехов. Усваивается оно хуже и не в полном объеме. Вегетарианцам и сыроедам рекомендуется употреблять железа в 1,8 раза больше, чем людям, которые едят мясо.

Анемия при раке желудка
При раке желудка развивается мегалобластическая анемия, вследствие поражения опухолью желез дна желудка, вырабатывающих гастромукопротеид, и часто сопровождается метастазами опухоли в костный мозг.
Причины анемии при раке желудка:
нарушение всасывания железа и ухудшение его обмена;
присутствует потеря крови;
недостаточное усвоение витаминов, которые участвуют в кроветворении;
отрицательное воздействие опухоли на красный костный мозг.

Наиболее часто при раке желудка развивается
В12-фолиеводефицитная анемии вследствии недостатка внутреннего фактора Касла.
Внутренний фактор Касла — фермент, продуцируемый обкладочными клетками главных (фундальных) желёз слизистой оболочки дна и тела желудка. Основное функциональное назначение внутреннего фактора Кастла — обеспечение всасывания витамина В12 (цианокобаламина), поступающего с пищей, которое происходит в тонкой кишке.
Витамин В12 является предшественником двух коферментов: метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина.
Метилкобаламин необходим для синтеза ДНК. При его недостатке нарушается цикл преобразования фолиевой кислоты, обеспечивающий переход уридинмонофосфата в тимидинмонофосфат. Возникающие в связи с этим нарушения структуры ДНК аналогичны таковым при дефиците фолиевой кислоты. Происходит торможение деления клеток быстро пролиферирующих тканей, в первую очередь клеток кроветворной системы.

Анемии при заболеваниях печени
Анемии возникают при диффузных поражениях печени (циррозе, хроническом гепатите, гемохроматозе и др.). Патогенез анемии при заболеваниях печени отличается многообразием патогенетических факторов, что определяется особенностями патогенеза основного заболевания.

• угнетение процессов кроветворения в костном мозгу вследствие прямого токсического влияния на клетки-предшественницы гемопоэза алкоголя (при алкогольном поражении печени) и эндогенных токсинов (при нарушениях обезвреживающей и клиренсной функции печени), при нарушениях метаболизма железа и депонирования витамина В12 и фолиевой кислоты в пораженной печени
норма
Железодефицитная анемия
В12-фолиеводефицитная анемия

• укорочение продолжительности жизни эритроцитов в результате прямого повреждающего действия токсических продуктов экзогенного (алкоголь) и эндогенного (при эндотоксемии) происхождения, гиперспленизма, при нарушениях внутриклеточного метаболизма эритроцитов (например, в связи с дефицитом в клетках НАДФ+) и их способности к деформации (вследствие патологии клеточной мембраны при изменениях фракционного состава фосфолипидов, снижении содержания сиаловых кислот)

• кровотечения из расширенных вен желудочно-кишечного тракта (при циррозе печени), носовые, геморроидальные и иной локализации (при формирующейся недостаточности синтеза факторов свертывания крови вследствие нарушений белкового обмена)

Анемия при заболеваниях почек
Выявляется у больных острым гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, хронической почечной недостаточностью.
Патогенез анемии при заболеваниях почек: снижение продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата, депрессиея кроветворения в костном мозгу (в результате нарушения пролиферативной активности эритроидных клеток, торможения процессов синтеза гема) и сокращение срока жизни эритроцитов (до 40-50 дней) при действии токсических продуктов азотистого обмена.

Анемии при эндокринных заболеваниях
К числу них относятся анемии при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников, половых желез, гипопитуитаризме и др., в основе патогенеза которых лежит депрессия эритропоэза при дефиците или гиперсекреции ряда гормонов. В частности, такие гормоны, как тироксин, кортизол, тестостерон в очень высоких концентрациях вызывают угнетение пролиферативной активности эритроидных прекурсоров.

Анемия при гиперпаратиреозе
развивается довольно редко, только в случае тяжелого течения заболевания, когда есть кисты в костях. Точная причина развития не установлена, считается, что анемия связана с угнетающим действием гормона паращитовидных желез – паратгормона – на предшественники эритроцитов. Обычно после удаления пораженных паращитовидных желез уровень гемоглобина восстанавливается. Анемия также нормохромная и нормоцитарная.

Анемия при хронической надпочечниковой недостаточности
развивается примерно у четверти больных: обычно нормоцитарная, реже макроцитарная (крупные эритроциты)

Анемия при гипогонадизме
Нормой считается 120-140 г/л для женщин и 140-160 г/л для мужчин.
Эритропоэтическое влияние тестостерона обусловлено:
стимуляцией секреции эритропоэтина,
модуляцией чувствительности эритроидных клеток-предшественников к эритропоэтину, что в целом приводит к увеличению образования эритроцитов.
увеличение экспорта железа из селезенки, увеличение доступности железа для синтеза Hb,
Соответственно при недостатке тестостерона уменьшается биодоступность железа и количество эритропоэтина. У мужчин происходит снижение уровня гемоглобина до 120 и ниже.

Анемия при патологии щитовидной железы
Развивается как при пониженной функции (гипотиреозе), так и при повышенной функции (тиреотоксикозе).
При гипотиреозе примерно у половины больных развивается анемия. Считается, что это связано со снижением выработки эритропоэтина. Чаще это нормохромная, нормоцитарная анемия, но может быть и гипохромной (при дефиците железа, возникающем в связи с нарушением его всасывания) или гиперхромной макроцитарной (при дефиците витамина В12, развивающегося из-за повреждающего действия антител, поражающих париетальные клетки желудка).

Анемия при гипопитуитаризме
Причинами развития этот вида анемии являются:
недостаточность гормонов надпочечников (вторичная надпочечниковая недостаточность, т.е. связанная не с самими надпочечниками, а с гипофизом)
недостаточность гормонов щитовидной железы (вторичный гипотиреоз)
недостаток андрогенов (вторичный гипогонадизм)

Анемия при туберкулёзе
На фоне хронической инфек­цией (туберкулез) развивается симп­томатической железодефицитной анемии. Причиной следует признать систематические, явные или скрытые, кровопотери, приводящие к истощению «железного» фонда организма

Анемия в онкологии
При опухолевых заболеваниях патогенез анемии многообразен. Основные причины — кровотечение, дефицит витаминов и железа, аутоиммунный гемолиз, метастазирование в костный мозг, токсичность цитостатиков, подавлению выработки эритропоэтина, нарушению высвобождения железа из макрофагов и подавлению пролиферацию клеток. Анемия нередко развивается у больных, не имеющих для этого видимых причин. Такая «не спровоцированная» анемия может определяться гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО и ИФН-у) при опухолевых заболеваниях.
Важную роль в развитии анемии играют химиотерапия и лучевая терапия, которые оказывают прямое подавляющее действие на кроветворение. Некоторые противоопухолевые препараты (например, содержащие платину) обладают нефротоксичностью и могут вызывать анемию за счет снижения образования эритропоэтина в почках. Миелосупрессивный эффект цитотоксических препаратов может накапливаться при повторных циклах химиотерапии, что приводит к постепенному нарастанию анемии

Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани
По литературным данным, анемия наблюдается примерно у 40 % больных системной красной волчанкой и ревматоидным артритом. Основной причиной развития анемии считается недостаточная компенсаторная реакция костного мозга, обусловленная нарушенной секрецией эритропоэтина.
Дополнительными факторами анемизации являются развитие дефицита железа, вызванное постоянными скрытыми кровотечениями через кишечник на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов и истощение резервов.
У больных системной красной волчанкой может быть аутоиммунная гемолитическая анемия и анемия вследствие почечной недостаточности.
Анемия чаще всего нормохромная нормоцитарная, иногда гипохромная микроцитарная. Уровень железа в сыворотке низкий, железосвязывающая способность также низкая.