Методика исследования органов пищеварения

Вопросы лекции
*
1.Основные клинические синдромы и симптомы
2. Осмотр живота
3. Пальпация живота
4. Перкуссия и аускультация живота
5. Дополнительные методы исследования

Болевой синдром
*

Локализация боли
*

Локализация боли
*

Характер боли
Жжение (раздражение слизистой вследствие повышенной кислотности)
*

Характер боли
Давление - перерастяжение полых органов (метеоризм, задержка стула) или капсулы паренхиматозных органов
*

Характер боли
Режущие боли (спастические сокращения гладкой мускулатуры полых органов)
Пронизывающие боли – пенетрирующие язвы, рак, панкреатит
*

Характер боли
Боли сопровождаются напряжением мышц живота – воспаление брюшины
Постоянные коликообразные боли – тромбоз сосудов кишечника
*

Особенности болей в животе
Интенсивность
- умеренные (при хроническом гастрите, язвенной болезни)
- сильные (при желчной колике, перфоративной язве - «кинжальная боль), сопровождаются повышенным потоотделением, бледностью, беспокойством
*

Особенности болей в животе
Связь боли с приемом пищи
ранние:
во время еды - при поражении кардиального отдела желудка
через 30-40 мин - при ЯБ тела желудка
поздние – через 1,5-2 часа при ЯБ 12-перстной кишки
*

Особенности болей в животе
Периодичность
периодические в определенное время суток (голодные и ночные при язвенной болезни)
периодические в определенное время года (весенне-осенняя сезонность при язвенной болезни)
постоянные при раке желудка
*

– нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу
Функциональная (спазм пищевода у неврастеников) – твердая пища без затруднений, жидкая с трудом
Органическая – затрудняется прохождение сначала твердой, затем жидкой
- стенозы и рак пищевода
повреждение гортанного и блуждающего нервов (травмы и операции)
последствия инсультов
Дисфагия
*

Изжога
Отрыжка
Тошнота
Рвота
Желудочная диспепсия
*

забрасывание содержимого желудка в пищевод вследствие:
нарушения моторики желудка
нарушения функции сфинктера кардии
повышенной секреции желудка
Изжога - ощущение жжения за грудиной или в эпигастрии
*

Отрыжка воздухом – признак заглатывания воздуха
Отрыжка «тухлым яйцом» - при длительной задержке пищи в желудке или при гипоацидных состояниях
Отрыжка кислым – при гиперацидных состояниях
Отрыжка
*

Тошнота - тягостное чувство давления в подложечной области (сопровождается вегетативными расстройствами)
- при сниженной секреторной функции желудка
- при опухолях и гастритах
- при холециститах и гепатитах
Жалобы
*

Рвота
*
Центрального
происхождения
Гематогенно-
токсическая
Висцерального
происхождения

Возникает обычно без предшествующей тошноты
Не связана с приемом пищи
Сочетается, как правило, с головными болями
По количеству скудная и не приносит больным заметного облегчения
Рвота центрального происхождения
*

Признаки тяжелой интоксикации - обезвоживание, коматозное состояние и др.
Рвота без предшествующей тошноты, приносит незначительное облегчение
Гематогенно-токсическая рвота
*

Желудочная рвота (гастриты, язвенная болезнь, рак, непроходимость привратника, отравление щелочами и кислотами, недоброкачественная пища, пищевая аллергия)
Облегчение состояния больного после рвоты
Предшествует тошнота
Рвота висцерального происхождения
*

Время ее возникновения
Утренняя рвота слизью, натощак перед завтраком
при хроническом гастрите с повышенной секрецией
при хроническом алкоголизме
Во время или сразу после приема пищи – при остром гастрите, опухоли или язве кардиального отдела желудка
Появление рвоты через ½ - 1 ч после еды может свидетельствовать об органическом процессе в области тела желудка
Более поздняя рвота наблюдается при дуоденальных язвах, а также при поражении пилорического канала
Рвота
*

Объем рвотных масс (до нескольких литров при стенозе привратника)
Цвет
Запах
Консистенция
Реакция (кислая при гиперхлоргидрии, нейтральная при гипохлоргидрии, щелочная при стенозе привратника)
Характер остатков пищи и патологических примесей (рвота пищей, съеденной накануне при стенозе привратника, желчь при дуодено-гастральном рефлюксе)
Рвота
*

Дегидратация
Гиповолемия
Электролитные сдвиги
Нарушения сердечной деятельности
Нарушения функции почек
Рвота
*

Чувство распирания в животе – повышенное скопление газов в толстой кишке (метеоризм)
Урчание в животе – усиленная моторика
Диарея – частый жидкий стул (чаще 2 раз в сутки)
Запор - редкая дефекация – 1 раз в 2 дня (расстройство кишечной моторики, наличие препятствий к нормальному продвижению содержимого кишечника)
*
Кишечная диспепсия

Понижение аппетита при снижении секреции и кислотности желудка, нервно-психической анорексии
Усиление аппетита нередко наблюдается у больных ЯБ ДПК (повышенное кислотообразование), нервно-психическая булимия
Извращение аппетита (отвращение к мясу) - выявляют при раке желудка
*
Расстройства аппетита

haematomesis – кровавая рвота
Рвота с алой кровью при синдроме Мэлори-Вейса или раке желудка
Рвота «кофейной гущей» при кровотечении из язвы
Кровь темного цвета из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии (массивное кровотечение)
Черный кал (мелена) – верхние отделы ЖКТ
Алая кровь в кале (гематохезис) – нижние отделы ЖКТ
Темная кровь в кале - геморрой
Кровотечение из ЖКТ
*

Общий осмотр
*

Осмотр полости рта
Кариес
Недостаток зубов
Стоматит
*

Форму и размеры, влажность и состояние эпителия, налет
Увеличение языка с отпечатками зубов – при гипотиреозе
Сухость языка - симптом, характерный для обезвоживания, уремии, тяжелых лихорадочных состояний, разлитого перитонита
Осмотр языка
*

Вкусовые сосочки
– верхушка – сладкое
корень – горькое
боковые отделы – кислое и соленое
Осмотр языка
*

Атрофический «лакированный» язык - при В12-дефицитной анемии, атрофическом гастрите и раке желудка
Обложенный серо-белым налетом с неприятным запахом – заболевания желудка, кишечника, печени
Осмотр языка
*

Увеличение живота
Ожирение
Метеоризм
Асцит
Осмотр живота
*

в горизонтальном положении (равномерно распределен)
в вертикальном (обвислый живот)
равномерно участвует в дыхании
пупок втянут
Осмотр живота при ожирении
*

равномерное, часто напряженное вздутие живота
форма не меняется при перемене положения
пупок втянут
Осмотр живота при метеоризме
*

- форма живота в положении стоя – отвислая
на спине – «лягушачья»
пупок выпячен наружу
Осмотр живота при асците
*

грыжи различной локализации (при натуживании больного)
«голова Медузы» (портокавальные анастомозы) при синдроме портальной гипертензии
Осмотр живота
*

- окрашены в белый цвет (striae gravidarum, ожирение, асцит, метеоризм) в одном направлении
багрово-синюшные стрии хаотичной направленности являются одним из характерных симптомов гиперкортицизма
Стрии
*

Участие живота в акте дыхания
Полное отсутствие – перитонит
Локальное ограничение – ограниченный перитонит (выраженное воспаление какого-либо отдела ЖКТ)
Видимая перистальтика свидетельствует о развитии препятствия (локальный спазм, кисты, опухоли, стриктуры) для продвижения кишечного содержимого
*

резистентность и напряжение брюшной стенки
болезненность
перитонеальные симптомы
грыжи
подкожные образования (фибролипомы, нейрофибромы)
Поверхностная пальпация живота
*

Поверхностная пальпация живота
*
вначале пальпируют левую подвздошную область,
затем, постепенно поднимаясь, левый фланк и
левое подреберье,
далее — эпигастральную область,
правое подреберье и, спускаясь вниз, правый фланк и правую подвздошную область,
затем пальпируют среднюю часть живота от лобка
до эпигастральной области;

Величина
Расположение
Подвижность
Наличие болезненности
Интраабдоминальные патологические образования (кисты, опухоли, инфильтраты)
Глубокая пальпация живота
*

сигмовидная кишка (2,5-3 см, гладкая, плотноватая, не урчит)
слепая кишка (3-5 см, гладкая, эластичная, урчит)
восходящая часть ободочной кишки и нисходящая часть ободочной кишки (4-6 см, толстая, эластичная, не урчит)
поперечная ободочная кишка (5-6 см, эластичная, не урчит)
желудок (мягкий, гладкий, эластичный), привратник (2-2,5 см, эластичный, писк)
печень, селезенка, поджелудочная железа
Глубокая пальпация живота
*

постановка руки врача (параллельно пальпируемому отрезку кишки)
формирование кожной складки по направлению к пупку (во избежание перерастяжения кожи)
Глубокая пальпация живота
*

3) погружение пальцев руки вглубь живота практически до задней брюшной стенки на выдохе
4) скольжение пальцев руки по передней поверхности кишки
Глубокая пальпация живота
*

Врач пальцами правой рукой наносит толчки
Левой ладонью ощущает колебания при асците
Асцит
*

- не менее 1,5-2 литров асцитической жидкости
- притуплением перкуторного звука в отлогих местах живота
Перкуссия
*
Тимпанический звук
притупление
- У здорового человека - тимпанический звук
- Над кишечником он обычно более высокий, чем над желудком

При изменении положения тела больного свободная жидкость перемещается
Изменяется локализация зон тупого звука и тимпанита
Перкуссия
*

Пальпаторная аускультация при определение нижней границы желудка
Фонендоскоп чуть ниже пространства Траубе (левее срединной линии тела и на 3-4 см выше пупка)
Производят легкие трущие движения в горизонтальном направлении вниз
Положение нижней границы желудка определяется по исчезновению шума
*

Лабораторные и инструментальные методы исследования
*

Процедуру начинают с извлечения желудочного сока натощак
После этого продолжают исследование, извлекая еще четыре 15-минутные порции
Это так называемая базальная секреция, которая происходит в ответ на механическое раздражение стенки желудка зондом
Исследование желудочной секреции
*

После получения четвертой порции базальной секреции (т.е. через 60 мин) больному вводят стимулятор секреции – гистамин
Дозу гистамина рассчитывают, исходя из массы тела больного (0,01 мг/кг гистамина гидрохлорида)
После введения гистамина желудочный сок собирают в течение 1 ч, обычно также с 15-минутными интервалами
Также вычисляют дебит-час (продукцию соляной кислоты за 1 час): количество желудочного сока (мл) умножаем на свободную соляную кислоту (ммоль/л) и делим на 1000
Исследование желудочной секреции
*

Исследование желудочной секреции (Фишзон-Рысс Ю.И., 1972)
*

Гистамин применяют для дифференциальной диагностики органической ахлоргидрии от функциональной.
Если после стимуляции гистамином в желудочном соке обнаруживают соляную кислоту, то ахлоргидрия расценивается функциональной.
Исследование желудочной секреции
*

- определяется концентрация водородных (Н+) ионов в просвете желудочно-кишечного тракта на разных уровнях
- внутрижелудочная рН-метрия обеспечивает более точную информацию (удаление желудочного сока приводит к рефлекторному повышению его продукции и завышает цифры кислотности)
Внутрижелудочная рН-метрия
*

Оценка рН-метрических данных
*

Инструментальные методы
ФГДС
- осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
биопсия из пораженного участка
лечебные манипуляции: расширение (бужирование) пищевода, электрокоагуляция кровоточащего сосуда, склеротерапия или лигирование варикозно расширенных вен пищевода
*

Колоноскопия проводится с помощью специального гибкого колоноскопа длиной до 190 см.
Обзорная рентгенография брюшной полости
кишечная непроходимость
перфорация
Инструментальные методы
*

Рентгеноконтрастное исследование
Рентгенография пищевода
при ахалазии кардии
стриктурах пищевода
диафрагмальных грыжах
*

Ирригоскопия
Положение
Форма
Состояние ее просвета и выраженность гаустр
Рельеф слизистой оболочки
*

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- для оценки состояния печени, желчного пузыря, вне- и внутрипеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, селезенки, почек, крупных сосудов
Можно диагностировать объекты, размер которых составляет 3 мм и более
УЗИ также широко используется как способ контроля при проведении биопсии печени и объемных образований брюшной полости
*