Онкогинекология

Классификация
Рак вульвы и влагалища
Рак шейки матки
Рак эндометрия
Лейомиосаркома
Эндометриоидный и светлоклеточный рак яичника
Смешанная опухоль из Мюллеровского протока (карциносаркома)

Опухоли яичника
Герминативный эпителий: серозный рак яичника.
Герминативные клетки: дисгерминома, опухоль желточного мешка, эмбриональная карцинома, хориокарцинома, тератома.
Половой тяж: гранулезоклеточная опухоль, текома, опухоли из клеток Сертоли и Лейдига
Неизвестное происхождение: муцинозная и переходноклеточная карцинома яичников

Первичная перитонеальная карцинома

Гестационные трофобластические неоплазии

Этиология и факторы риска
Рак шейки матки
HPV вирус (99.9%)
Рак эндометрия
Эстрогенная гиперстимуляция (гормон-заместительная терапия, количество менструальных циклов (раннее менархе, поздняя менопауза, отсутсвие беременностей и др.), ожирение, синдром поликистозных яичников)
Внутриматочные спирали
Наследственность (синдром Линча и др.).
Оральные контрацептивы – защитный эффект.
Рак яичника
Наследственность (BRCA мутация и др.)
Отсутсвие беременностей
Оральные контрацептивы – защитный эффект.

Рак шейки матки. Эпидемиология.

Первичная профилактика рака шейки матки.
Вакцинация
Бивалентная (16 и 18)
Квадривалентная (6, 11, 16, 18)
9-валентная (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58)
Штаммы с высоким риском рака шейки матки: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 и низким ризком: 6, 11 (всего 15).
Срочно нужна 15-валентная вакцина

Схема
Вакцинация начинается в 11 или 12 лет для мальчиков и девочек и состоит из 2 или 3 инъекций. Согласно FDA также могут быть вакцинированы женщины до 26 лет и мужчины до 21 года.
Эффект от вакцинации длится как минимум 5 лет.

Эффективна ли вакцинация?
Снижает риск инфецирования в проспективных рандомизированных исследования как минимум на 5 лет, что явилось основанием для регистрации FDA.
Снижает риск дисплазии (ретроспективные исследования)
Снижает риск развития рака шейки матки (ретроспективные исследования).
Не предотвращает рак шейки матки. Скрининг по схеме.
Nordic trial: в одиних городах Нидерландов девочки получают HPV вакцину вместе с вакциной против гепатита В, в других городах – только вакцину против гепатита В. Изменений в заболеваемости с 2006 года не наблюдается

Скрининг рака шейки матки
Pap-тест каждые 3 года
Рар-тест + ПЦР на HPV каждые 5 лет.

Рар-тест

Рар-тест

Pap-тест

CIN1-2 – повторить Пап-тест через 6-12 месяцев
CIN3 – кольпоскопия.

Орошение уксусной кислотой

Биопсия

Методы лечения

Эффективен ли скрининг?
Вероятность смерти от рака шейки матки при регулярном посещении гинеколога практически равна нулю.

Половая культура
Снижает риск развития рака шейки матки (популяционные исследования)
Позволяет избежать другие ИППП.

Профилактика рака эндометрия и яичиников?
Контрацептивы?
«it is important to look at all of the risks and benefits when choosing a contraceptive method» - cancer.gov.

Клиника
Рак шейки матки
Кровотечение на поздней стадии
Боли во время полового акта;
Рак эндометрия:
Кровотечение на ранней стадии
Рак яичника:
асцит;
боли в гипогастрии;
учащенная мочеиспускани

Хирургия. Рак шейки матки
Операция Вертгейма
Радикальная гистерэктомия
Тазовая лимфаденэктомия
Лимфодиссекция обтураторной ямки

Хирургия. Рак шейки матки
Эвисцерация (экзентерация) малого таза
Тотальная (на картинке)
Передняя (с сохрянением прямой кишки)
Задняя (с сохранением мочевого пузыря)
Супралеваторная (с сохранением анального канала)
Инфралеваторная (постоянная колостома)

Хирургия. Рак эндометрия.
Радикальная гистерэктомия +/- оофорэктомия – удаляются тело, шейка, верхняя треть влагалища, параметрий, тазовые л/у.

Хирургия. Рак яичников.
Радикальная гистерэктомия с оофорэктомией + оментэктомия + тазовая лимфодиссекция +/- забрюшинная лимфодиссекция +/- перитонеумэктомия (debulking)

Хирургия. Рак яичников.

Лучевая терапия.
Рак шейки матки - для T2b-T3b, для III и в неокторых случаях для IV стадии
Рак эндометрия – в основном в качестве адъюванта или в качестве дефинитивной терапии для неоперабельных больных.
Рак яичника – применяется редко при локализованных рецидивах, хотя есть техники тотального облучения брюшной полости.

Внутриполостная лучевая терапия

Осложнения лучевой терпии
Пузырно-влагалищный свищь (рак шейки матки)
Ректо-влагалищный свищь (рак шейки матки)

Системная терапия.
Пациентка поступила с желтушностью кожных покровов
По КТ – образоавние поджелудочной железы с асцитом
Пункция под контролем ЭУС
Заключение – цитологическая картина протоковой карциномы
В материале нет KRAS-мутации, характерной для поджелудочной железы, есть BRCA мутация. При иммуноцитохимии асцитичекой жидкости WT1+, PAX8+
Пациентка находится в реанимации с полиорганной недостаточностью. Однако с учетом выявления потенциально высокочувствительной к химиотерапии опухоли принято решение о введении Карбоплатина AUC2.
Выписка из больницы через 1 неделю в удовлетворительном состоянии, далее – проведение химиотерапии в стандартных дозах и оперативное лечение.

Системная терапия
Эндометриоидный, светлоклеточный раки яичника, карциносаркома, рак эндометрия – умеренно чувсвительны к химиотерапии
Рак шейки матки – малочувствительный к химиотерапии

Химиотерапия
Во всей онкогинекологии – Карбоплатин + Паклитаксел +/- Бевазизумаб
Гормонотерапия для высокодифференцированных опухолей
Олапариб (PARP-ингибиотор) для BRCA мутации.
Off-label Пазопаниб.