Методы дополнительной диагностики при инсультах

Инсульт в структуре сердечно-сосудистых заболеваний занимает особое место в связи с высокой летальностью, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов
При инсульте отмечаются изменения сердечной деятельности, которые в ряде случаев являются отражением имеющейся, но скрытой ранее кардиальной патологии.
Кардионеврология-
активно развивающееся междисциплинарное направление, интерес к которому возрастает по мере прогрессирования как цереброваскулярной, так и кардиальной патологии.

В классификации инсультов можно выделить 2 основныых, в основе которых лежит кардиопатология: кардиоэмболический и гемодинамический ишемические инсульты.
Кардиоэмболический- возникает при полной или частичной закупорке эмболом артерии мозга.
Гемодинамический - обусловлен гемодинамическими факторами — снижением артериального давления (физиологическим, например, во время сна; ортостатической, ятрогенной артериальной гипотензией, гиповолемией) или падением минутного объёма кровотока (вследствие ишемии миокарда, выраженной брадикардии и т. д.)

Кардиоэмбологический инсульт(20 век)
3-8% от всех ишемических инсультов
Диагноз устанавливался на основе 3 критериев:
Наличие установленного кардиального повреждения
Внезапное появление максимальных по выраженности неврологических симптомов
Системная эмболия в анамнезе

Кардиоэмболический инсульт(сегодня)
20% и выше от всех ишемических инсультов
Критерии:
Наличие потенциального источника кардиального повреждения
Отсутствие стенозирующих повреждений артерий головы
Эти критерии повышают процент эмбологенной патологии , т.к. после введения в ангионеврологическую практику чреспищеводного ЭХО-КГ, патология стала обнаруживаться у 40-50% больных с ишемическим инсультом.

Кардиоэмбологический инсульт
1. Неревматическая фибрилляция
2. Постинфарктные изменения
3. Ревматические пороки митрального и аортального клапанов
Др. патология(10%)

Гемодинамический инсульт
Концепция гемодинамических нарушений церебральной перфузии в качестве первоначальной причины инсульта не является новой. В 1950 г. D. Denny-Brown описал «церебральные гемодинамические кризы» с очаговыми церебральными симптомами вследствие артериального стеноза или окклюзии на фоне периодического уменьшения кровотока в артериях виллизиева круга . Было отмечено, что коллатеральный кровоток при генерализованном снижении артериального давления (АД) страдает в первую очередь. Это сообщение послужило началом формирования концепции нарушений церебральной перфузии вследствие ограничения кровотока в стенозированных мозговых сосудах на фоне транзиторного снижения АД

Гемодинамический инсульт
1. ИБС
2. Урежение ЧСС\брадикардия
3. Асистолия
Кардиогенные причины выявляются у 70% пациентов

УЗИ прецеребральных артерий (УЗИ брахиоцефальных сосудов шеи= УЗИ БЦА)
Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС БЦА) – это современный ультразвуковой метод диагностики сосудов, а именно сонных и позвоночных артерий, кровоснабжающих головной мозг, а также подключичных.

При проведении УЗДС оценивается анатомия сосудов, состояние стенки и просвета артерий и одновременно определяются показатели кровотока с использованием режима допплерографии и цветного сканирования, что дает возможность получить более точное представление о состоянии сосудов. С помощью УЗДС диагностируются атеросклеротические бляшки, тромбы в просвете, извитость и расслоение артерий

Признаки атеросклероза на УЗИ
При прогрессировании атеросклеротического процесса происходит образование бляшек. Чаще всего бляшки локализуются в каротидной бифуркации – месте деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю. Многочисленные клинические исследования доказали, что наличие бляшки в каротидной бифуркации является значимым фактором риска возникновения инсульта, смерти и инфаркта миокарда. Вот почему важно выявить атеросклеротические изменения артерий на ранних стадиях. В ходе дуплексного сканирования определяется не только локализация бляшки, но и другие ее характеристики, важные для выбора дальнейшей тактики лечения: форма, размер, структура, поверхность и степень сужения (стеноза). Если просвет артерии полностью закрыт, это называется окклюзией.

Дуплексное сканирование позволяет получить более точные сведения. Она сочетает в себе методику бисканирующего (позволяет получить изображение стенок общей, внутренней и наружной сонных артерий)УЗИ в реальном режиме времени и доплерографический анализ скорости кровотока(с последующим аудио- или цветовым анализом).
ДС особенно информативно при обследовании кандидатов на хирургическую реваскуляризацию, т.к. позволяет определить не только степень сужения сосуда, но и структуру бляшки, и следовательно ее «тромбогенность».

При исследовании брахиоцефальных артерий довольно часто встречается извитость артерий, связанная с их удлиннением. Главные причины извитости сонных артерий – повышение артериального давления и атеросклероз. Извитость позвоночных артерий чаще связана с деформацией шейного отдела позвоночника, т.к эти сосуды проходят в канале поперечных отростков позвонков. Если извитость артерии приводит к пережатию просвета, это может вызвать нарушение могового кровотока.
.

Показанием для проведения дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий являются:
головная боль;
головокружение;
обморок;
повышенное или пониженное артериальное давление;
повышенный уровень холестерина в крови;
нарушение движения и чувствительности конечностей;
ухудшение зрения.
Преимуществами метода являются:
высокая информативность;
быстрота выполнения;
безопасность (возможность многократного выполнения для динамического наблюдения).

Холтеровское ЭКГ- мониторирование
Так как у пациентов с инсультом (в частности геморрагическим)в 70% случаев выявляется кардиальная патология, то эффективным методом диагностики в кардионеврологии является Холтеровское ЭКГ-мониторирование. Оно позволяет охватить суточный цикл жизнедеятельности больного, что очень важно в случаях аритмий и немой ишемии миокарда, которые могут привести к снижению сердечного выброса и нежелательному снижению АД.

Холтеровское ЭКГ-мониторирование
К избыточному снижению АД могут приводить пароксизмальные фибрилляции предсердий, брадиаритмии, частые желудочковые экстрасистолии и безболевая ишемия. Следствие – нарушение гемодинамики - ухудшение мозгового кровотока – СНИЖЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ

Негативное влияние перечисленных кардиальных нарушений на на церебральную гемодинамику осуществляется снижением МОК, которое связано либо с нарушением ударного объема( снижение сократимости миокарда при ишемии и увеличение ЧСС при пароксизмах), либо с урежением ЧСС (брадиаритмии, эпизоды асистолии).

Циркадность изменений ЭКГ
При оценке циркадного профиля ЧСС по результатам холтеровского мониторирования наиболее информативным зарекомендовал себя циркадный индекс (ЦИ), показатель, рассчитываемый как отношение средней дневной к средней ночной ЧСС (Макаров Л. М., 1999). ЦИ относится к области методов временного анализа ВРС.
Определение ЦИ широко применяется при оценке результатов холтеровского мониторирования при использовании любых коммерческих систем холтеровского мониторирования, в ряде коммерческих приборов он уже входит в опцию автоматического анализа, что позволяет получить диагностически значимую новую информацию в каждом клиническом исследовании. Определена клиническая интерпретация изменения ЦИ в различных группах.

нарушения сердечного ритма;
синдром удлиненного интервала QT;
синдром укороченного интервала QT;
синдром Бругада
чувство «замирания» сердца, перебои в его работе, в том числе и в ночное время;
боли за грудиной, связанные с физическим или эмоциональным перенапряжением (без изменений на ЭКГ покоя);
беспричинные головокружения и обмороки;
скачки артериального давления;
инфаркт миокарда;
гипертрофическая кардиомиопатия (утолщение стенки левого желудочка);
диагностика вегетативных нарушений, не связанных с физической или психической нагрузкой (перепады давления, различные аритмии, загрудинные боли и т. д.);
метеозависимость;
подозрение на стенокардию;
оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий;
анализ работы электрокардиостимулятора;
диагностика нарушений ритма у спортсменов - это особая профессиональная группа с высокими нагрузками на сердечно-сосудистую систему и высоким риском осложнений, самым грозным из которых является внезапная сердечная смерть.

Противопоказаний к проведению Холтеровского мониторирования НЕТ.
Осложнения
Как таковых осложнений со стороны здоровья после этого исследования не зафиксировано, скорее, есть некоторые неудобства, связанные с ношением прибора.
Во-первых, регистратор имеет вес и размер, хоть и небольшой (от нескольких десятков грамм до 500), но спать или выполнять какие-то активные действия с ним не очень комфортно.
Во-вторых, человек, опутанный проводами, в наше время ассоциируется с террористом. В результате может возникнуть недоразумение, вплоть до серьезных разбирательств в полиции. Поэтому необходимо всегда иметь при себе медицинскую справку с фотоснимком устройства, которую выдают в мед. учреждении одновременно с установкой прибора.

ЭХО- КГ
Эхо- кардиография имеет важное значение в диагностике кардиоэмболических инсультов. Распространение получили трансторакальное и чреспищеводное исследования.
. Трансторакальная эхокардиография диагностирует эмбологенный субстрат у 10—14% больных с ИМ и у 1,5% пациентов без клинических проявлений заболевания сердца . С помощью трансэзофагеальной эхокардиографии можно обнаружить источник эмболии у 50% больных, из них у 27% — без клиники поражения сердца

ЭХО-КГ
Трансторакальная эхокардиография (Эхо-КГ) – это ультразвуковое диагностическое исследование сердца, при котором ультразвуковой датчик располагается на поверхности тела человека.
Исследования проводят на ультразвуковых кардиологических установках экспертного класса Ultrasound System Philips IE33 (США) c применением 2- 3-х мерного режимов цветного допплеровского картирования и портативном Philips CX50.

ЭХО-КГ
Если при холтеровском мониторинге ЭКГ и трансторакальной ЭхоКГ не выявляется никаких источников КЭИ, про-водится трансэзофагеальная ЭхоКГ. При данных обследованиях нужно вниматель-но изучать левые отделы сердца на наличие тромбоза, атеромы аорты, вегетаций на клапанах.

Методика выполнения ЭхоКГ
Для уменьшения рвотного рефлекса производят поверхностную анестезию глотки. Во время исследования пациент находится в положении на левом боку лицом к врачу, проводящему исследование. Правое колено пациента согнуто и располагается кпереди от левой ноги, голова слегка наклонена вперед. Для защиты датчика от перекуса используют загубник. Датчика перед введением обрабатывают ультразвуковым гелем. Введение датчика в пищевод проводится врачом. Общее время нахождения датчика в пищеводе обычно не превышает 7-12 минут.

Показания к чреспищеводной ЭхоКГ:
Неинформативность трансторакальной Эхо-КГ
диагностика внутрисердечных тромбозов (источника эмболий);
инфекционный эндокардит (чувствительность ЧПЭхоКГ в диагностике вегетаций приближается к 100% по мнению большинства исследователей);
диссекция (расслоение) аорты, аневризма аорты;
диагностика митральной регургитации и оценка клапанных протезов

Противопоказаниями являются заболевания пищевода:
злокачественные новообразования,
дивертикул пищевода,
фистулы,
стриктуры,
варикозное расширение вен пищевода,
воспалительные заболевания пищевода,
кровотечение из верхней части желудочно-кишечного тракта.

За четыре десятка лет существования ЧПЭхоКГ признана безопасным методом диагностики. Серьезные осложнения, связанные непосредственно с исследованием, встречаются менее чем в 3% случаев, летальные исходы фиксируются по данным разных авторов в 0,01 – 0,03%. Среди возможных осложнений в литературе в виде единичных случаев перечисляются травмы глотки или трахеи, кровотечение из вен пищевода, перфорация пищевода, транзиторная бактериемия, нестабильность гемодинамики, нарушения ритма.