Острые состояния при ИБС. Тактика ведения пациента при приступе стенокардии, остром ИМ, кардиогенном шоке

Осложнения ИМ
В зависимости от времени их развития различают:
ранние осложнения, возникающие в первые часы и дни начала заболевания;
поздние - на 2-3-ей неделе течения ИМ и позже

Ранние осложнения
кардиогенный шок,
отек легких,
разрыв сердца (тампонада),
перикардит,
острая аневризма сердца,
поражение сосочковых мышц,
тромбоэмболические осложнения,
нарушения ритма и проводимости,

Поздние осложнения
постинфарктный синдром (синдром Дреслера),
хроническая СН,
хроническая аневризма сердца.

Кардиогенный шок
Кардиогенный шок -- патологическое состояние, остро развивающееся при инфаркте миокарда как его раннее осложнение, характеризующееся нарушением гемодинамики, нарушениями ее нервной и гуморальной регуляции, тяжелыми расстройствами жизнедеятельности.

Критерии кардиогенного шока
низкие цифры систолического (менее 80 мм.рт.ст.) и пульсового (менее 20-25 мм.рт.ст.) артериального давления,
олигоанурия,
периферические признаки шока: (бледность кожных покровов, акроцианоз, при тяжелом течении - мраморность кожи; холодный пот, спавшиеся вены, похолодание конечностей) .

Патогенез кардиогенного шока
Развитию кардиогенного шока может способствовать поздняя или неадекватная терапия и прежде всего несвоевременное и недостаточное купирование болей.
Важнейшим пусковым фактором кардиогенного шока является уменьшение ударного и минутного объемов сердца в результате значительного снижения сократительной функции миокарда.
Это приводит снижению сердечного выброса, уменьшению минутного объема крови и резкому снижению АД.

Формы кардиогенного шока
рефлекторный;
аритмический;
истинный;
ареактивный
Чазов Е.И. (1975г)

Рефлекторный кардиогенный шок
Наиболее легкая форма, при ней нарушения гемодинамики обусловлены не столько снижением сократительной способностью миокарда, сколько рефлекторным снижением АД. Нарушение микроциркуляции минимальное.
Летальность не велика.

Аритмический кардиогенный шок
В клинической картине значительный удельный вес занимают выраженные нарушения ритма сердца.
Прогноз зависит от размеров очага некроза, степени гемодинамических и метаболических нарушений, а также от быстроты и степени нормализации сердечного ритма.

Истинный кардиогенный шок
Возникает, как правило, при обширных ИМ и масса некротизированного миокарда составляет 40-50% и более от всей массы миокарда левого желудочка
Представляет собой типичную форму шока
Прогноз весьма неблагоприятен. Смертность приближается к 100%.

Ареактивный кардиогенный шок.
Одним из критериев ареактивного шока является неэффективность интенсивной вазопрессорной терапии.
Резервы компенсаторных механизмов являются полностью исчерпанными. Летальность равна 100%.

Тактика ведения пациента
Лечение кардиогенного шока заключается в повышении сердечного выброса, что достигается различными способами, значимость которых меняется в зависимости от клинического варианта шока.

При отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности (одышки, влажных хрипов в задне - нижних отделах легких) больному необходимо придать горизонтальное положение с
возвышенным ножным
концом

Провести ингаляции увлажненным кислородом

Вне зависимости от особенностей клинической картины необходимо
обеспечить полноценную
анальгезию.
Наиболее эффективный наркотический анальгетик – морфий.
Доза: 3 – 10 mg в/в
Начальная доза при кардиогенном шоке: 0.1 мг/кг в/в
При гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой

При развернутой клинической картине шока и отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности терапию следует начинать с введения плазмозаменителей в суммарной дозе до 400 мл под контролем артериального давления, ЧСС, частоты дыханий и аускультативной картины легких;
Или с введения изотонического раствора натрия хлорида; препарат вводится в количестве до 200 мл в течение
10 мин, показано также
повторное введение.

Отсутствие эффекта от всего комплекса терапевтических мероприятий служит показанием к применению инотропных средств из группы прессорных аминов, которые во избежание местных нарушений кровообращения, сопровождающихся развитием некрозов тканей, следует вводить в центральную вену:
допамин (400 мг препарата растворяются в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы. Начальная доза составляет 3-5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением скорости введения до
достижения эффекта)

отсутствие эффекта от допамина или невозможность его использования в связи с тахикардией, аритмией или повышенной чувствительностью служит показанием к присоединению или проведению монотерапии добутамином,
(250 мг препарата разводится в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы при монотерапии он назначается в дозе 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/кг/мин до
получения эффекта).

При отсутствии противопоказаний с целью коррекции микроциркуляторных нарушений, особенно при длительно некупирующемся шоке, показано назначение гепарина - 5 тыс. МЕ внутривенно болюсно,
затем капельно со
скоростью
800 - 1 тыс. МЕ/ч.

госпитализация
После купирования нарушений гемодинамики все больные с кардиогенным шоком подлежат госпитализации в кардиореанимационные отделения. При торпидном течении КШ госпитализация осуществляется специализированными кардиологическими или реанимационными бригадами.
Пациентов с кардиогенным шоком следует, по мере возможности
госпитализировать в стационары,
где имеется кардиохирургическое
отделение.