Начальная, реанимационная и послереанимационная помощь новорожденным в Украине

Особливості надання початкової допомоги дітям, які народились при терміні гестації ≤ 32 тиж
С уменьшением гестационного возраста вероятность возникновения асфиксии растет, многие недоношенные младенцы рождаются с адекватной сердечной деятельностью и без интранатальной асфиксии.
Такие новорожденные нуждаются в помощи в установлении адекватного самостоятельного дыхания вследствие своей незрелости

НАРОДЖЕННЯ
30 с
60 с
Перенести на реанімаційний стіл
Забезпечити тепло і прохідність ДШ, обсушити, стимулювати
Накласти датчик пульсоксиметра на праву руку (предуктально)
Оцінити наявність самостійного дихання, ЧСС і SpO2
Санувати ВДШ (за показаннями)
Апное, ґаспінґи АБО
ЧСС<100 АБО
SpO2 < 40%
Самостійне дихання
«Наповнення легень» (НЛ)** 10 с (РІР 20-25 см Н2О; FiO2 30-40%) ? СРАР (5 см Н2О; FiO2 30-40%) АБО
ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О, РЕЕР 5 см Н2О, FiO2 30%)
СРАР
5-7 см Н2О****
Так
Так
ЧСС збільшилась?
Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2 О; FiO2****)
Так
Ні
Апное, ґаспінґи
< 32 тиж!
Самостійне дихання (СД) наявне: утримувати дитину нижче рівня плаценти; перетиснути і перерізати пуповину через 30-45 с*; забезпечити тепловий захист
Самостійне дихання (СД) відсутнє *...
Самостійне дихання
ЧСС ≥ 100
SpO2 ≥ 40%
Моніторинг:
Наявність СД
Важкість ДР
SpO2
ЧСС
Колір шкіри
Активність
Переводити у відділення ІТН
Сурфактант (у разі інтубації і FiO2>0,3)
Адекватне наповнення/вентиляція?
Повторити НЛ, розпочати ШВЛ
Оцінка:
ЧСС, SpO2, СД
Почат-кова ДП
Оцінка стану

Алгоритм реанимационной помощи новонародженым с ГВ менее 32 нед.
Первые 30 секунд
Наличие самостоятельного дыхания
ГВ менее 28 нед
ГВ 29 - 32 нед
Оценка состояния

.
Необходимые действия
Обязательные
Сразу после рождения ребенка - принять его в теплые пеленки, заметить и объявить время рождения,
оценить наличие самостоятельного дыхания.
Срок гестации 28-31 неделя
При наличии самостоятельного дыхания после рождения
держать ребенка ниже уровня плаценты в течение 60 с (А),
после чего пережать и перерезать пуповину и перенести младенца под источник лучистого тепла, где:
предоставить начальную помощь;
оценить состояние ребенка и решить, что делать дальше

Срок гестации 28-32 нед
Необходимые действия
При отсутствии самостоятельного дыхания
быстро 3-4 раза «отжать» кровь, содержащаяся в пуповине, в направлении к ребенку
пережать и перерезать пуповину,
как можно скорее перенести ребенка на теплую поверхность, под источник лучистого тепла, где:
обеспечить проходимость ДП;
обсушить (забрать влажные пеленки)
обеспечить дополнительную тепловую защиту
повторно предоставить правильного положения;
оценить состояние ребенка и решить, что делать дальше .
Апноэ/Дихание типа ґаспинґ или
ЧСС<100 или SpO2 < 40% (первые 30 секунд)

Только родившегося глубоконедоношенных ребенка со сроком гестации <28 нед и приблизительной массой <1000,0 г
принять в согретые пеленки и, не вытирая, быстро поместить в прозрачный одноразовый пищевой или специальный полиэтиленовый мешок (A):
• при необходимости посередине дна мешка заблаговременно делают отверстие для головы ребенка;
• младенец поместить в мешок так, чтобы голова попала наружу через сделанное отверстие;
• после этого мешок «закрыть» или завязать у ног ребенка;
• осторожно обсушить голову и надеть шапочку;
• при наличии самостоятельного дыхания удерживать в мешке ниже уровня плаценты в течение 60 с;
• отделить от матери и перенести под источник лучистого тепла, где предоставить начальную помощь и оценить состояние, не извлекая новорожденного из мешка;
• решить, что делать дальше

Примерно половина объема крови недоношенного ребенка содержится в плаценте, поэтому пережатие пуповины, отсроченное на 30-45 с, может обеспечить увеличение объема крови на 8-24%, особенно, после родов естественным путем.
Infants’ blood volume in a controlled trial of placental transfusion at preterm delivery / N.
Aladangady, S. McHugh, T.C. Aitchison [et al.] // Pediatrics. – 2006. – V.117. – P.93-98.
Мета-анализ 15 РКИ: практика позднего пережатия пуповины после преждевременных родов сопровождается
вероятным увеличением величины гематокрита,
уменьшением частоты внутрижелудочковых кровоизлияний
уменьшением некротизирующего энтероколита
уменьшением количества гемотрансфузий в неонатальном периоде.
Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at pre-term birth on maternal and infant outcomes / H. Rabe, J. Diaz-Rossello, L. Duley, T. Dowswell // Cochrane Database Syst. Rev. – 2012 . – Issue 8: CD003248.

После рождения ребенка
со сроком гестации менее 32 нед.
как можно скорее присоединить датчик пульсоксиметра к правой руке ребенка (желаемое)
Норми предуктального SpO2

К зо- ой секунде жизни
Перенести на реанимационный стол под лучистое тепло
Обеспечить тепло и проходимость ДП, обсушить, стимулировать
Наложить датчик пульсоксиметра на правую руку (предуктально)
Оценить наличие дыхання, ЧСС и SpO2
Санировать верхние ДП (за показаниями)
Обеспечить правильное положение

Оценка потребности реанимации
Решение о начале реанимации после начальных шагов стабилизации состояния основывается на оценке
2 жизненно важных признаков:
1) наличие и адекватность самостоятельного дыхания
(апноэ или терминальные дыхательные движения типа гаспинг)
2) частота сердечных сокращений [ЧСС] (менее 100/мин)
Необходимые действия обязательные
Оценить после предоставления начальной помощи наличие и адекватность самостоятельного дыхания;
ЧСС (у ребенка с адекватным самостоятельным дыханием):
если ребенок не дышит самостоятельно или
имеет дыхание типа гаспинг, ЧСС не определяют,
а немедленно начинают ИВЛ маской.

31 – 60 секунды жизни
Апное/
Дихание типа ґаспинґ
или ЧСС<100
или SpO2 < 40% (первые 30 секунд)
Самостоятельное дыхание
• ЧСС ≥ 100
• SpO2 ≥ 40%
(первые 30 сек.)

НАРОДЖЕННЯ
30 с
60 с
Перенести на реанімаційний стіл
Забезпечити тепло і прохідність ДШ, обсушити, стимулювати
Накласти датчик пульсоксиметра на праву руку (предуктально)
Оцінити наявність самостійного дихання, ЧСС і SpO2
Санувати ВДШ (за показаннями)
Апное, ґаспінґи АБО
ЧСС<100 АБО
SpO2 < 40%
Самостійне дихання
«Наповнення легень» (НЛ)** 10 с (РІР 20-25 см Н2О; FiO2 30-40%) ? СРАР (5 см Н2О; FiO2 30-40%) АБО
ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О, РЕЕР 5 см Н2О, FiO2 30%)
СРАР
5-7 см Н2О****
Так
Так
ЧСС збільшилась?
Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2 О; FiO2****)
Так
Ні
Апное, ґаспінґи
< 32 тиж!
Самостійне дихання (СД) наявне: утримувати дитину нижче рівня плаценти; перетиснути і перерізати пуповину через 30-45 с*; забезпечити тепловий захист
Самостійне дихання (СД) відсутнє *...
Самостійне дихання
ЧСС ≥ 100
SpO2 ≥ 40%
Моніторинг:
Наявність СД
Важкість ДР
SpO2
ЧСС
Колір шкіри
Активність
Переводити у відділення ІТН
Сурфактант (у разі інтубації і FiO2>0,3)
Адекватне наповнення/вентиляція?
Повторити НЛ, розпочати ШВЛ
Оцінка:
ЧСС, SpO2, СД
Почат-кова ДП
Оцінка стану

Необходимые действия
обязательные (1)
1. Повторно обеспечить правильное положение
2. Отсосать содержимое верхних дыхательных путей
3. Начать ИВЛ или наполнения легких (НЛ) маской используя 30% кислород (ГВ <32 нед.).
В случае отсутствия кислорода или невозможности регулировать его концентрацию всегда использовать воздух
«Наполнение легких»
в течение 15 с (РІР 20-25 см Н2О; FiO2 21-30%) ?
СРАР 5 см Н2О; FiO2 21-30%)
АБО
ИВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 21-30%)

Необходимые действия
обязательные (2)
4. Продолжать ИВЛ или наполнения легких / СРАР в течение 30 с
5. Оценить состояние ребенка
6. Прекратить реанимационную помощь, если ЧСС <60/хв. и срок гестации ребенка <25 нед.

Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2 О; FiO2****)
Адекватне наповнення/вентиляція?
Повторити НЛ, розпочати ШВЛ
ЧСС<60
Інтубувати трахею***
Розпочати НМС
Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)
Координувати НМС і ШВЛ
60<ЧСС<100
ЧСС>100
Інтубувати трахею***
Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 40%)
Оцінка:
ЧСС, SpO2
ЧСС<60
60<ЧСС<100
ЧСС>100
Увести адреналін у трахею
Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)
Продовжити НМС
Катетеризувати вену пуповини
Оцінка:
ЧСС, SpO2
Увести адреналін ВВ
Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)
Продовжити НМС
Увести фізрозчин ВВ*****
ЧСС<60
< 28 тиж!
ТГ < 25 тиж
ТГ ≥ 25 тиж
Припинити реанімацію
Розпочати паліативну допомогу

Вентиляция слишком большим или слишком маленьким неконтролируемым дыхательным объемом в первые минуты после рождения ребенка может повреждать незрелые легкие
Jobe A.H. Mechanisms initiating lung injury in the preterm / A.H.Jobe, M.Ikegami // Early Hum Dev. – 1998. – V.53. – P.81-94.
Считается, что рутинное применение вентиляции под положительным давлением с помощью реанимационного мешка не является оптимальным для недоношенных новорожденных.
European Consensus Guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants – 2010 update / D.G. Sweet, V. Carnielli, G. Greisen [et al.] // Neonatology. – 2010. – V.97. – P.402-417.
В современных условиях в большинстве больниц развитых стран для предоставления начальной помощи недоношенным младенцам вместо реанимационных мешков используют Т-системы, принципиальным отличием которых является возможность контролируемого применения ИВЛ, РЕЕР и СРАР

Научный консенсус (1)
Для недоношенных детей со сроком гестации ≥ 25 нед, которые дышат самостоятельно и имеют признаки дыхательных расстройств, нет существенных различий между началом CPAP или интубацией и механической вентиляцией в родильном помещении, если сравнивать смерть или зависимость от кислорода в постменструальном возрасте 36 нед.
У новорожденных со сроком гестации 25-28 нед, которые дышали самостоятельно, применение СРАР по сравнению с интубацией и вентиляцией уменьшало частоту использования механической вентиляции от 100% до 46% и сурфактанта - от 77% до 38% (РД 1). В том же исследовании у младенцев на CPAP была значительно выше частота пневмоторакса (9% против 3%) (РД 1).
Не существует доказательств, подтверждающих или отрицают целесообразность использования CPAP у доношенного ребенка.
Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med 2008;358:700–8.

У глубоконедоношенных детей, по сравнению со стандартным использованием вентиляции легких под положительным давлением с помощью мешка, самостоятельно наполняющимся, и лицевой маски, многокомпонентное вмешательство с применением ПТНВ, длительного наполнения легких и началом CPAP в родильном помещении, уменьшает потребность в интубации и механической вентиляции в первые 72 ч жизни, а также заболеваемость бронхолегочной дисплазией (РД 1).
te Pas AB, Walther FJ. A randomized, controlled trial of delivery-room respiratory management in very preterm infants. Pediatrics 2007;120:322–9.
При сравнении с историческим контролем использования CPAP в родильном помещении в глубоконедоношенных младенцев уменьшало потребность в интубации, сокращает сроки ИВЛ, а также частоту послеродового назначения стероидов (РД 4).
Lindner W, Vossbeck S, Hummler H, Pohlandt F.
Delivery room management of extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or intubation? Pediatrics 1999;103:961–7.
Научный консенсус (2)

После начала ИВЛ или НЛ состояние новорожденного оценивают на основании 3 признаков:
ЧСС,
наличие и адекватность самостоятельного дыхания
уровень оксигенации по данным пульсоксиметрии (или определения цвета кожи и слизистых оболочек, если нет пульсоксиметра).
Наиболее чувствительным и важнейшим критерием эффективности реанимационных мероприятий на каждом этапе является рост ЧСС

Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2 О; FiO2****)
Адекватне наповнення/вентиляція?
Повторити НЛ, розпочати ШВЛ
ЧСС<60
Інтубувати трахею***
Розпочати НМС
Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)
Координувати НМС і ШВЛ
60<ЧСС<100
ЧСС>100
Інтубувати трахею***
Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 40%)
Оцінка:
ЧСС, SpO2
ЧСС<60
60<ЧСС<100
ЧСС>100
Увести адреналін у трахею
Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)
Продовжити НМС
Катетеризувати вену пуповини
Оцінка:
ЧСС, SpO2
Увести адреналін ВВ
Продовжити ШВЛ (РІР 20-25 см Н2О; РЕЕР 5 см Н2О; FiO2 90%)
Продовжити НМС
Увести фізрозчин ВВ*****
ЧСС<60
< 32 тиж!

Непрямой массаж сердца (НМС)
Показания• ЧСС <60/хв. после 30 с ИВЛ
необходимые действия обязательные
Определить участок компрессии и установить на нее кончики больших пальцев.
Остальными пальцев зафиксировать (поддерживать) спину ребенка.
Начать нажатия на грудину с частотой 90/мин.
Не отрывать пальцы от грудины, обеспечивать полное восстановление объема грудной клетки во время декомпрессии, поддерживать постоянную глубину нажатий (1/3 переднезаднего диаметра грудной клетки)
Координировать нажатия на грудину с вентиляцией легких (соотношение соответственно 3:1
Продолжать НМС в течение 45-60 с
Оценить ЧСС (контролировать ЧСС с помощью пульсоксиметрии)
Решить, что делать дальше в соответствии с требованиями алгоритма
Желаемые - Интубировать трахею (В)

Введение лекарств
Показания к введению адреналина:
ЧСС <60/хв. после начального периода НМС и ИВЛ
Показания к введению 0,9% раствора натрия хлорида
отсутствуют признаки улучшения состояния новорожденного, несмотря на правильное и своевременное выполнение всех предыдущих этапов реанимации (включая введение адреналина)
И
наличие:
симптомов возможной гиповолемии (бледность кожи / слизистых оболочек, слабый пульс, брадикардия, положительный симптом «белого пятна» > 4 c) у новорожденного
ИЛИ
данных анамнеза о возможной кровопотерю (вагинальное кровотечение, отслойка / предлежание плаценты и др.).

Необходимые действия
Обязательные
Продолжать координированные НМС и ИВЛ, контролируя их эффективность.
Ввести 0,5-1,0 мл / кг 0,01% раствора адреналина в трахею (ЭТ) [возможный путь введения]
Катетеризировать вену пуповины (ввести катетер на минимальную глубину, обеспечивающую обратную течение крови после осторожного оттягивания поршня шприца).
Быстро ввести 0,1-0,3 мл / кг 0,01% раствора адреналина в вену пуповины [рекомендован путь введения].
Оценить ЧСС через 60 с (позже при ЭТ введения) .
Медленно ввести 10 мл / кг 0,9% раствора натрия хлорида (физиологического раствора) в вену пуповины при наличии показаний
При наличии показаний повторять ввод адреналина через 3 мин. только ВВ

После начальной стабилизации состояния или предоставления необходимой реанимационной помощи глубоконедоношенных ребенка следует как можно скорее перевести в отделение (палату) интенсивной терапии новорожденных со строгим соблюдением требований «тепловой цепочки» - оптимально - в транспортном или специально оборудованном инкубаторе.
При использовании инкубатора ребенка со сроком гестации <28 нед транспортировать в отделение, не извлекая из мешка.

После восстановления адекватных вентиляции и кровообращения важно безотлагательно перевести ребенка в палату (отделение) интенсивной терапии, где возможно обеспечить адекватные наблюдения и лечения
Необходимые действия обязательные
1. Провести полное объективное обследование новорожденного ребенка после окончания реанимационных мероприятий
2. Обеспечить безотлагательное перевод в палату (отделение) интенсивной терапии новорожденных с соблюдением требований «тепловой цепочки»
3. Провести лабораторное и инструментальное обследование (п. 4.19)
4. При наличии цианоза и / или ДР назначить/продолжить СРАР, обеспечить сосудистый доступ и введение жидкости
5. Решить вопрос назначения энтерального/парентерального питания.
6. Осуществлять мониторинг и поддерживать состояние жизненно важных функций.
7. Корректировать метаболические нарушения
8. При наличии показаний консультироваться с региональным центром и вызвать транспортную бригаду (для больниц I-II уровня).

Необходимые действия при наличии ДР или устойчивого центрального цианоза
обязательные
• обеспечить правильное положение новорожденного;
• освободить ДП (если это не было сделано ранее);
• назначить СРАР, если ребенок с ДР, устойчивым центральным цианозом или сроком гестации <32 нед родилась в акушерском стационаре III уровня перинатальной помощи;
• назначить свободный поток кислорода ребенку с ДР или устойчивым (после 10 мин жизни) цианозом (если отсутствует возможность применить СРАР);
• использовать минимальную концентрацию кислорода (FiO2), что обеспечивает достижение надлежащего показателя SpO2 или изменение цвета кожи, губ и слизистых оболочек на розовый; •
перевести ребенка в палату (отделение) интенсивной терапии с соблюдением требований «тепловой цепочки»,
Дальнейшие действия по алгоритму

Адекватное применение СРАР с первых минут жизни остается сложным или нереальной задачей для большинства отечественных акушерских стационаров. Именно с внедрением такой клинической практики связывают улучшение общих результатов выхаживания глубоконедоношенных новорожденных.
Использование СРАР в комплексе мер стабилизации состояния глубоконедоношенных новорожденных с дыхательными расстройствами, не требующие реанимации, целесообразно считать «обязательным» для отечественных акушерских стационарах III уровня перинатальной помощи и «желанным» для всех других акушерских учреждений.