Neingalyatsionnye_anestetiki_2

До середины XIX столетия для обезболивания во время хирургических операций использовали опий, коноплю, скополамин, а иногда оглушение ударом или частичное удушение.
Следующим важным шагом в анестезиологии было внедрение в практику ряда средств для общей анестезии, а также совершенной аппаратуры, обеспечивающей продолжительную безопасную анестезию, позволяющую хирургам выполнять самые сложные и продолжительные операции.

Средства, применяемые для общей анестезии, делятся на препараты для ингаляционного и неингаляционного наркоза.
Каждая из названных групп препаратов имеет свои преимущества и недостатки, тем не менее ведущее место принадлежит средствам внутривенной анестезии, так как они необходимы на всех этапах общей анестезии, начиная с премедикации и индукции, тогда как ингаляционные анестетики используются только на этапе поддержания анестезии, причем при обязательном сочетании с наркотическими анальгетиками и другими компонентами общей анестезии.

Основные этапы развития внутривенной анестезии.

Основные этапы развития внутривенной анестезии.

ВЛИЯНИЕ НЕИНГАЛЯЦИОННЫХ АНЕСТЕТИКОВ НА ОРГАНИЗМ

Преимущества и недостатки неингаляционных лекарственных средств

Противопоказания и побочные эффекты неингаляционных анестетиков

Индукционные характеристики и дозы седативно-гипнотических препаратов (по J. Hemerlrijck and F. White, 1996).
0 – отсутствует; + - минимальная; ++ - средняя; +++ - сильная; - понижение; - повышение; * - обладает противосудорожным действием.

Фармакокинетические параметры некоторых в/в седативно-гипнотических препаратов (по J. Hemerlrijck and F. White, 1996).

Барбитураты
Механизм действия
Барбитураты угнетают ретикулярную активирующую систему.
Барбитураты подавляют эффекты возбуждающих нейротрансмиттеров (например, ацетилхолина) и стимулируют эффекты ингибирующих нейротрансмиттеров (например, гамма-аминомасляной кислоты).

Фармакокинетика
А. Абсорбция. В клинической анестезиологии барбитураты чаще всего вводят через катетер в вену для индукции анестезии у взрослых и детей.
Б. Распределение. Длительность действия препаратов, хорошо растворимых в жирах (тиопентала), определяется перераспределением, а не метаболизмом или элиминацией.
Например, несмотря на большую степень связанности препарата с белками (80 %), поглощение тиопентала головным мозгом благодаря высокой жирорастворимости и большой неионизированной фракции (60 %) достигает максимума уже через 30 с после введения.

Модели камер
Модели камер представляют собой упрощенную схему, позволяющую охарактеризовать распределение и элиминацию лекарственных средств в организме.
Камерой называют группу тканей, обладающих сходными фармакокинетическими характеристиками.
Например, плазма и хорошо васкуляризованные ткани — это центральная камера, в то время как мышцы, жир и кожа — периферическая камера.
Следует иметь в виду, что под камерами понимают воображаемые пространства, а не реальные анатомические структуры.

Двухкамерная модель хорошо коррелирует с распределением и элиминацией многих лекарственных средств.
После в/в струйного введения концентрация препарата в плазме мгновенно возрастает. Начальное быстрое снижение концентрации препарата в плазме, называемое фазой распределения, или альфа(α)-фазой, соответствует перераспределению препарата из центральной камеры в периферическую.
После того как распределение замедляется называется бета(β)- фазой элиминации.,
Кривые концентрации многих лекарственных средств лучше описывать с помощью трехкамерной модели, где оперируют одной центральной камерой и двумя периферическими.

Двухкамерная модель описывает фазу распределения (α-фазу) и фазу элиминации (β-фазу). Во время фазы распределения лекарственный препарат поступает из центральной камеры в периферическую.
Фаза элиминации состоит в метаболизме и экскреции препарата

Если распределение, а не элиминация играет основную роль в снижении концентрации препарата, то даже при длительных периодах полусуществования концентрация препарата в сыворотке будет быстро уменьшаться.
Следовательно, продолжительность действия препарата нельзя рассчитать, зная только периоды полусуществования.

После абсорбции лекарственное средство поступает в системный кровоток. Органы с высокой перфузией (группа хорошо васкуляризованных тканей) поглощают диспропорционально большее количество лекарственных средств, чем органы с низкой перфузией (мышцы, жир и слабо васкуляризованные ткани).
Поэтому, несмотря на относительно небольшую массу, хорошо васкуляризованные ткани поглощают значительное количество препарата.

Пока лекарственное средство связано с белком плазмы, оно недоступно для поглощения органом вне зависимости от интенсивности кровотока.
После того как в ходе начального распределения насыщаются хорошо васкуляризованные ткани, большая масса слабо васкуляризованных тканей продолжает поглощать препарат из кровотока.
Когда концентрация препарата в плазме значительно снижается, некоторое количество его покидает хорошо васкуляризованные ткани и поступает в кровоток, чтобы поддержать равновесие.
Это перераспределение из хорошо васкуляризованных тканей приводит к прекращению действия многих анестетиков.
Например, пробуждение после анестезии тиопенталом обусловлено не метаболизмом или экскрецией, а перераспределением препарата из головного мозга в мышцы.

Распределение тиопентала из плазмы в группу хорошо васкуляризованных тканей (ГХВТ), в мышечную группу (МГ) и, наконец, в жировую группу

Перераспределение препарата в периферическую камеру (главным образом в мышечную группу) приводит к уменьшению концентрации препарата, которая через 20-30 мин после введения составляет 10 % от пиковой.
Обрисованный фармакокинетический профиль соответствует клиническому опыту — утрата сознания наступает через 30 с и длится 20 мин.
Доза тиопентала для индукции зависит от массы тела и возраста.
В противоположность быстрому начальному распределению, где период полусуществования составляет несколько минут, период полусуществования тиопентала в фазе элиминации длится до 12 ч.

Некоторые аспекты применения бензодиазепинов в анестезиологической практике.
Угнетающее действие на кору больших полушарий;
Снижение возбудимости таламуса, лимбической системы, ретикулярной формации ствола мозга;
Подавляя активность гиппокампа, бензодиазепины облегчают наступление медикаментозного сна, характерной особенностью которого является антеградная и ретроградная амнезия.

Некоторые аспекты применения бензодиазепинов в анестезиологической практике.
Бензодиазепины повышают устойчивость к боли за счёт угнетения её эмоционального компонента;
Облегчение ГАМКергической передачи сопровождается снижением болевой чувствительности вероятнее всего за счёт связи между ГАМКергической тормозной системой и опиоидными пептидами.

Фармакологические свойства БД, используемые в анестезиологии.
Анксиолитический и транквилизирующий эффекты;
Гипнотический эффект;
Амнестический эффект;
Противосудорожный эффект;
Миорелаксирующий эффект.

Амнестический эффект бензодиазепинов.
Это абсолютно уникальный эффект бензодиазепинов, которого нет ни у каких других препаратов.
Доказано, что бензодиазепины в эффективных дозах способны вызывать стойкую антеградную амнезию.
Почему это важно для анестезиологов?
Прежде всего из-за проблемы незапланированного восстановления сознания в ходе операции.

Анксиолитический эффект
Снятие страха и психо-эмоционального напряжения
Транквилизирующий эффект
Успокаивающий эффект бензодиазепинов
Бензодиазепины – идеальные препараты для премедикации.

25% (!!!) пациентов, перенёсших операции под общим обезболиванием, по той или иной причине неудовлетворены качеством проведённого наркоза.
Moerman N. с соавт. (1992)

Фармакокинетика бензодиазепинов.
Период полувыведения
Диазепама – 35 часов,
Бензодиазепины связываются с альбумином плазмы. Фармакологически активна только не связанная с белками фракция препарата. Поэтому при гипоальбуминемии эффект бензодиазепинов возрастает;
Основной метаболизм протекает в печени и состоит в конъюгации с глюкуроновой кислотой;

Фармакокинетика бензодиазепинов
При биодеградации диазепама образуется три фармакологически активных метаболита, основной из которых – N-десметил диазепам имеет период полувыведения 72 часа и является конкурентным антагонистом диазепама;
При биодеградации мидазолама образующиеся соединения фармакологически неактивны. Это объясняет короткое и предсказуемое действие последнего.

Зависимость эффекта от дозы.
Легко титруется до получения любой степени седации;
Может применяться по целому ряду показаний.

Режим дозирования.
Седация с сохранением сознания:
Начальная доза – 2,5 мг;
Суммарная доза – 5 мг.
Премедикация:
Начальная доза – 2,5 мг;
Суммарная доза – 5 мг (3,5-7 мг).
Вводная анестезия:
Начальная доза – 5 мг;
Суммарная доза – 15-20 мг.
Основной наркоз:
С наркотическими анальгетиками – 0,03-0,1 мг/кг.ч;
С кетамином – 0,03-0,3 мг/кг.ч.

Фармакокинетика.
Новорождённые Т ½ = 6-12 ч;
Дети 3-10 лет Т ½ короче, чем у взрослых;
У пациентов старше 60 лет Т ½ может увеличиваться в 4 раза;
У пациентов с циррозом печени, застойной сердечной недостаточностью, у пациентов, находящихся в крайне тяжёлом состоянии – Т ½ увеличивается;
У пациентов с хронической почечной недостаточностью Т ½ не меняется.

Анексат:
Показания к применению.
Анестезиология:
Выведение больных из общей анестезии, начатой и поддерживаемой бензодиазепинами;
Устранение седативного эффекта бензодиазепинов при диагностических процедурах.
Интенсивная терапия:
Для дифференциальной диагностики при потере сознания неизвестной этиологии: постановка или исключение диагноза отравления бензодиазепинами;
Устранение эффектов бензодиазепинов при их передозировке.

Анексат – основные характеристики.
Анексат – специфический антагонист бензодиазепинов.
Анексат конкурентно замещает агонистов на бензодиазепиновых рецепторах.
Таким образом, он частично или полностью устраняет эффект агонистов на ЦНС.

Стандартный режим дозирования.
Анексат вводится в/в, медленно.
В небольших дозах и тщательно титруют для постепенного и «мягкого» пробуждения.
Анестезиология:
0,2 мг в/в за 15 с, интервал 60 с, суммарно 1 мг.
Интенсивная терапия:
0,3 мг в/в, интервал 60 с, суммарно 2 мг.
Снотворное и седативное действие бензодиазепинов исчезает через 1-2 мин.
Если после повторного введения препарата сознание восстанавливается недостаточно, то следует думать о небензодиазепиновой природе нарушения сознания.

Дормикум:
Показания к применению.
Анестезиология:
Седация с сохранением сознания перед диагностическими или лечебными процедурами под местным обезболиванием или без него;
Премедикация перед вводным наркозом;
Вводная и поддерживающая анестезия;
Внутривенная анестезия (компонент атаралгезии).
Интенсивная терапия:
Длительная седация в интенсивной терапии.

Хорошее качество индукции по сравнению с тиопенталом.

Индукция анестезии.
Диприван 1%.
Даёт быстрое и плавное начало анестезии;
Хорошо сочетается с наиболее часто используемыми для премедикации препаратами;
У некоторых пациентов может вызвать боль или дискомфорт при начале введения;
Вызывает клинически приемлемые гипотензию и транзиторное апноэ (в зависимости от дозы);
Ослабляет гемодинамический ответ на интубацию;
Редко вызывает тромбозы и флебиты;
Обычно требует введения анальгетиков;
В целом обеспечивает высокое качество индукции.

Индукция анестезии у взрослых.
Диприван 1%.
Пациенты в возрасте до 55 лет:
2,0-2,5 мг/кг
(примерно 4 мл (40 мг) каждые 10 с);
Пациенты старше 55 лет:
- как правило меньше 2,0 мг/кг;
Ослабленные пациенты (3 и 4 классы ASA):
- Более низкая скорость введения (примерно 2 мл (20 мг) каждые 10 с).

Поддержание анестезии.
Диприван1%.
Быстрый и предсказуемый ответ на изменение скорости инфузии;
Лёгкое и плавное управление глубиной анестезии;
Гемодинамическая стабильность;
Реальная альтернатива ингаляционным анестетикам для поддержания анестезии.

Стабильность гемодинамики при поддержании анестезии.

Рекомендуемые режимы введения Дипривана при поддержании анестезии.
Повторные болюсные инъекции:
Взрослые: от 25 мг (2,5 мл) до 50 мг (5,0 мл).
Инфузия:
- Взрослые: 4-12 мг/кг/ч (28-84 мл/ч для пациента весом 70 кг);
Дети (3-16 лет): 9-15 мг/кг/ч.
Дозу всегда следует титровать в зависимости от клинического ответа конкретного пациента.

Выход из анестезии.
Диприван 1%.
Быстрый и с ясным сознанием выход из анестезии;
Раннее восстановление психомоторной и когнитивной функций;
Низкая частота тошноты и рвоты в послеоперационном периоде;
Уменьшение длительности периода интенсивного наблюдения;
Комфортность для пациента;
Возможность ранней оценки потребности в анальгетиках;
Помощь пациента персоналу при выполнении различных манипуляций;
Ранняя выписка пациента («хирургия одного дня»).

Выход из анестезии.

Нейрохирургия: особенности анестезии.
Диприван 1%.
Индукция анестезии: Диприван уменьшает подъёмы ВЧД (этот эффект более выражен при внутричерепной гипертензии).
Поддержание анестезии: Для точного управления глубиной анестезии дозу Дипривана можно титровать с учётом показаний ЭЭГ монитора, регистрирующего подавление активности мозга. Снижение потребности мозга в кислороде облегчает хирургические манипуляции с его тканью и способствует защите мозга от гипоксии.
Прерывистая анестезия: Если во время краниотомии необходимо картировать кору ГМ, то через 4-5 мин. после прекращения инфузии Дипривана пациенты приходят в сознание и могут контактировать с хирургом. Воспоминания о пробуждении во время операции не оказывали стрессорного действия на пациентов.
Выход из анестезии: Как правило, быстрый. Любые симптомы замедленного выхода из наркоза могут быстро насторожить персонал в плане возможных неврологических осложнений хирургического вмешательства.

Сердечно-сосудистая хирургия: особенности анестезии.
Диприван 1%.
Стабильность гемодинамики: Диприван ослабляет гипертензивную реакцию на интубацию и стернотомию.
Оксигенация миокарда: Диприван не оказывает значительного влияния на метаболизм или ишемию миокарда. Сосудорасширяющее действие Дипривана дополняет эффекты гипотермии и нитратов, использующихся при аортокоронарном шунтировании.
Седация в послеоперационном периоде: Диприван оказывает выраженный и легко контролируемый седативный эффект при сохранении стабильной гемодинамики, причём пациенты, получающие Диприван, требуют значительно меньших доз анальгетиков и восстановление после прекращения инфузии происходит более быстро по сравнению с пациентами, получавшими мидазолам.

Показания к применению кетамина в анестезиологии.
Индукция и поддержание анестезии у больных из группы высокого риска:
Шок или гемодинамическая нестабильность;
Тяжёлая дегидратация;
Бронхоспазм;
Выраженная анемия;
Однолёгочная ИВЛ.
Акушерство:
Индукция анестезии у больных из группы высокого риска;
Анальгезия при инструментальном ведении родов или наложении швов;
Для сочетания с регионарной анестезией при кесаревом сечении.
Сочетание с инфильтрационной и регионарной анестезией:
Седация/анальгезия во время проведения блокады;
Дополнительная анальгезия в случае неадекватной блокады.

Показания к применению кетамина в анестезиологии
Амбулаторная анестезия:
Непродолжительные диагностические и лечебные вмешательства;
Дополнение к инфильтрационной и регионарной анестезии.
Педиатрия:
Болезненные манипуляции (удаление дренажей, люмбальная пункция);
Перевязки;
Седация во время рентгенологических исследований, КТ, МРТ, ангиографии;
Пероральная премедикация.
Применение вне операционной:
Ожоговые отделения (обработка ожоговой раны, перевязки);
Приёмные отделения, травматологические пункты (вправление вывихов);
Отделения интенсивной терапии (седация, болезненные манипуляции);
Палаты пробуждения (послеоперационная седация и анальгезия);
Применение в полевых условиях (отсутствие доступа ко всему телу больного, использование на поле боя).