Некоторые аспекты установления инвалидности у больных с ожирением

Установление инвалидности при освидетельствовании больных с ожирением в некоторых случаях вызывает затруднение у врачей-экспертов

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ.
3-ий пересмотр (Лечение морбидного ожирения у взрослых). 2018 г.
Ж. Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70
ожирение с индексом массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2
или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением
называется морбидным

Ожирение
Состояние ?
Болезнь?

Ожирение -определение
это состояние здоровья, которое характеризуется наличием излишков жира в организме

Результаты научных исследований
ожирение ≠ болезнь
среди тучных довольно много вполне здоровых людей

Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации), 2017 г.
В настоящее время активно обсуждается целесообразность выделения группы пациентов с «метаболически здоровым ожирением» («метаболически доброкачественное», «метаболически нормальное», «метаболически защищенное», «инсулинчувствительное», «неосложненное» ожирение, «ожирение без факторов сердечно-сосудистого риска»).

Таким образом,
тучность – не синоним патологии
высокий ИМТ не всегда является критерием болезни
Величина индекса массы тела не может быть взята за основу при установлении инвалидности

ОДНАКО,
ожирение является фактором риска развития многих заболеваний
пока патология не проявилась, тучные люди не ощущают дискомфорта

Ожирение
способствует возникновению и прогрессированию атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, респираторной патологии, онкологических заболеваний, патологии почек, сахарного диабета, подагры, остеоартрита и др.

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ.
3-ий пересмотр (Лечение морбидного ожирения у взрослых). 2018 г.
Ж. Ожирение и метаболизм. 2018;15(1):53-70
Серьезные осложнения (ассоциированные заболевания), связанные с ожирением:
Сахарный диабет 2 типа и предиабетические нарушения углеводного обмена
Сердечно-сосудистые заболевания (АГ, ИБС, ХСН, инсульт, венозная тромбэмболия, атеросклероз сосудов нижних конечностей)
Дислипидемия
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)
Нарушения опорно-двигательной системы
Злокачественные опухоли отдельных локализаций
Неалкогольная жировая болезнь печени
Репродуктивные нарушения

Контингент больных с ожирением, направленных на освидетельствование в бюро МСЭ
1 - Наиболее часто
- диагноз ожирение является сопутствующим (основной диагноз - различные формы ИБС, легочная патология, ревматические болезни, заболевания ЖКТ и др.)
- либо синдромом при генетической патологии (синдром Прадера–Вилли, Дауна и др.)
При этом Степень стойких нарушений функций систем организма, обусловленных основной патологией, II (40 -60%) и выше.
Ожирение не принимается во внимание.

Контингент больных с ожирением, направленных на освидетельствование в бюро МСЭ
2. Больной направлен с основным диагнозом (различные формы ИБС, легочная патология, ревматические болезни, заболевания ЖКТ и др.), диагноз ожирение является сопутствующим
В бюро МСЭ определили
Степень стойких нарушений функций организма, обусловленных основной патологией, незначительная (I степень, 10-30%)

В данном случае ожирение должно рассматриваться как предиктор развития ассоциированного заболевания (осложнения),
что требует подтверждения, уточнения.

Приказ Минтруда России № 1024н от 17.12.2015 г. Приложение
Пп11.4.10
Ожирение и другие виды избыточности питания Е65-Е68

Приказ Минтруда России № 1024н от 17.12.2015 г. Приложение
Примечание к подпункту 11.4.10
Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных нарушениями обмена веществ, производится в зависимости от степени нарушения функций кровообращения, дыхания, опорно-двигательной системы, пищеварения, нервной системы, репродуктивной системы и нарушений психических функций.

Приказ Минтруда России № 1024н от 17.12.2015 г. Приложение
Пп 11.4.10.1 Незначительно выраженные нарушения органов и систем организма 10-30%
Пп 11.4.10.2 Умеренно выраженные нарушения органов и систем организма 40-60%
Пп 11.4.10.3 Выраженные нарушения органов и систем организма 70-80%
Пп 11.4.10.4 Значительно выраженные нарушения органов и систем организма 90-100%

Возможные нарушенные функции организма
при ожирении
Необходимо выявить, доказать степень нарушения функций систем организма
Сердечно-сосудистой
Дыхательной
Пищеварительной
Мочевыделительной
Опорно-двигательной
Нервной
Психических функций

Нарушение функции
сердечно-сосудистой системы
Степень нарушения ритма сердца (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру)
Хроническая коронарная недостаточность (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ, пробы с ФН)
Хроническая сердечная недостаточность (допплер-ЭхоКГ)

Нарушение функции
сердечно-сосудистой системы
Приказ Минтруда России № 1024н от 17.12.2015 г. Приложение
Пп. 2.3.1
Атеросклероз. Другие болезни перифе­рических сосудов (хроническая артериальная недостаточность, облитерирующий артериит сосудов конечностей, а также состояния после реваскуляризации)

Нарушение функции
сердечно-сосудистой системы
Приказ Минтруда России № 1024н от 17.12.2015 г. Приложение
Пп. 2.4
Болезни вен, лимфатических сосудов и лимфатических узлов, не классифицированные в других рубриках
I80- I89

Нарушение функции
дыхательной системы
Пульсоксиметрия (О2 SAT - сатурация кислорода)
Газовый состав крови (Ра О2, Ра СО2)
ФВД (ЖЕЛ, ОФВ1, ОЕЛ), проба с бронхолитиком
ЭхоКГ (среднее давление в ЛА более 25 мм рт.ст., признаки хронического легочного сердца)

Нарушение функции пищеварительной системы
Степень нарушения печеночно-клеточной недостаточности (НЖБП)
Процент потери массы тела в последние 3-6 мес. вследствие патологии пищеварительной системы, в том числе послеоперационных осложнений (ИМТ в данном случае не показателен)

Нарушение функции мочевыделительной системы
Стадия ХБП
в соответствии со значениями СКФ

Контингент больных с ожирением, направленных на освидетельствование в бюро МСЭ
3 – Наиболее редкие и сложные для экспертизы больные
ИМТ > 40
возможная масса тела
от 120 до 450 кг

У большинства больных
основная жалоба – усталость, затруднения при передвижении, выполнении домашней работы или их невозможность
Задача бюро МСЭ - определить:
нарушение каких функций организма могло привести к ограничению жизнедеятельности
степень их выраженности

Возможные нарушенные функции организма
при ожирении
Необходимо выявить, доказать степень нарушения функций систем организма
Сердечно-сосудистой
Дыхательной
Пищеварительной
Мочевыделительной
Опорно-двигательной
Нервной
Психических функций
При невозможности госпитализации больного некоторые лабораторные и инструментальные исследования можно организовать в домашних условиях

Усталость, затруднения при передвижении (нарушение подвижности)
Нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций (движения головы, туловища, конечностей, в том числе костей, суставов, мышц; статики, координации движений)

Саркопения
Саркопения (от греч. sarx – тело и penia – потеря)
Термин впервые был использован Ирвином Розенбергом в 1989 г. для обозначения снижения мышечной массы вследствие естественного процесса старения
Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): https://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Sarkopenicheskoe_oghirenie/#ixzz5RSN6uTu1

Саркопеническое ожирение
сочетается с ожирением
обусловлено метаболическими нарушениями и гиподинамией
замещение жиром мышечной ткани
Мисникова И.В., Ковалева Ю.А., Климина Н.А. Саркопеническое ожирение // РМЖ. 2017. №1. С. 24-29

EWGSOP - European Working
Group on Sarcopenia in Older People
Рабочая группа по изучению саркопении у пожилых людей
EWGSOP, 2009
Диагностические критерии саркопении (3 признака):
1) Снижение мышечной массы (основной признак)
2) Снижение мышечной силы
3) Снижение мышечной функции

Методы оценки саркопении
Мышечная масса (оценка объема жира и мышц):
Методы визуализации: КТ, МРТ, ДРА (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия - отношение аппендикулярной тощей массы в килограммах разделить на рост в квадратных метрах, кг/м2: женщины ≤5,67, мужчины ≤7,23).
Биоимпедансный анализ (БИА) – недорогой, простой тест, может использоваться у лежачих больных.

Методы оценки саркопении
Динамометрия – мышечная сила
портативный динамометр берут в руку циферблатом внутрь, руку вытягивают в сторону на уровне плеча и максимально сжимают динамометр. Проводятся по два-три измерения на каждой руке, фиксируется лучший результат
средние показатели силы правой кисти (правша) у мужчин - 35-50 кг, у женщин - 25-33 кг; средние показатели силы левой кисти обычно на 5-10 кг меньше
пограничная точка для низкой мышечной силы (кг) у европейцев: для мужчин <30, для женщин <20
Существует линейная зависимость между силой сжатия кисти и силой мышц нижних конечностей

Методы оценки саркопении
Мышечные функции
Тест – определение скорости ходьбы пациента на короткое расстояние (4 м)
Например, больной прошел 4 м за 60 секунд
Вычисляем скорость: 4 м делим на 60, получаем
0,06 м/с
Норма - скорость ходьбы более 0,8 м/с
Скорость ≤ 0,8 м/с у мужчин и у женщин свидетельствует о саркопении, является значимым предиктором инвалидизации и выживаемости

И.Е. Хорошилов. Саркопения у больных: возможности диагностики и перспективы лечения. Ж. Леч. Врач № 8. 2017 г. https://www.lvrach.ru/2017/08/15436784/
Для первичной скрининговой диагностики саркопении у используют шкалу оценки SARC-F
Саркопения предполагается при наличии четырех и более баллов

Скрининговая шкала оценки саркопении
SARC-F

Стадии саркопении
пресаркопения – снижение объема мышечной массы без снижения силы мышц и мышечной функции (один признак)
саркопения – снижение объема мышечной массы в сочетании со снижением мышечной силы или мышечной функции (два признака)
тяжелая саркопения – наличие 3-х признаков

Наличие саркопенического ожирения
свидетельствует о нарушении статодинамической функции, обусловленной патологией мышц
стадия «тяжелая саркопения» может рассматриваться как проявление стойкой значительно выраженной статодинамической функции
четкие критерии степени выраженности (незначительная, умеренная, выраженная) данной функции при стадии «саркопения» не разработаны