Нерешенные вопросы каротоидной эндартерэктомии

Ежегодно инсульт развивается у 450 000 пациентов [Верещагина Н.В. 2002].
40% пациентов, перенесших инсульт умирают в первый месяц, к обычной жизни возвращаются 10-15% [Верещагин Н.В. 2003].
Безопасность хирургической профилактики ОНМК остается одной из ведущих проблем сосудистой хирургии [Chaturvedi S, et al. 2008].
Каротидная эндартерэктомия является золотым стандартом коррекции каротидного стеноза [Padair, 2014]
Недостаточно решенным остается вопрос о показаниях к КЭАЭ [Goldstein LB, et al.2011].
Риск поcлеоперационных осложнений после проведения КЭАЭ составляет 0,9-2,5% у пациентов с бессимптомным стенозом, у пациентов с симптомным стенозом значительно выше-до 5-7% [Huiters, 2015].

Hippocrates
Astley Paston Cooper
Карл Андреевич Фишер

Michael Ellis DeBakey
1953
А. В. Покровский
2017

Симптомы атеросклеротического поражения сосудов головного мозга
Цефалгия. Охватывает всю голову без возможности определить точную локализацию. Носит распирающий или давящий характер.
Звон и шум в ушах.
Нарушения сна.
Обострение характерных черт личности человека (изменения в личности).
Нервозность, высокая возбудимость, повышенная тревожность.
Вялость и утомляемость.
Нарушения основных функций организма: дыхания, речи, питания.
Нарушения координации движений, проблемы с самостоятельными передвижениями и ориентированием в пространстве.
Нарушение памяти.
Разная (несимметричная) пульсация на сонных и височных артериях, определяемая пальпаторно при осмотре пациента;
Типичный сосудистый шум, который можно выслушать фонендоскопом над областью бифуркации (имеется у 68% пациентов при стенозировании 70% просвета и более);
Осмотр окулиста показывает пониженное давление в центральной артерии сетчатки на стороне поражения;
Разное АД на правой и левой руках более 15 mmHg

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ СОГЛАСНО НАЦИОНАЛЬНЫМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО ВЕДЕНИЮ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ
1. Проведение КЭАЭ показано у симптомных пациентов со стенозами более 60% (NASCET) если частота периоперационного показателя «инсульт + летальность от инсульта» составляет в учреждении менее 3% для больных с ТИА и менее 5% для больных, перенесших инсульт. Каротидная эндартерэктомия противопоказана симптомным пациентам со стенозами менее 50% [А].
2. Возможно выполнение каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозом ВСА от 50 до 60% с учетом морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки с учетом неврологической симптоматики – ТИА или инсульт в течение последних 6 месяцев.
3. Целесообразно выполнение каротидной эндартерэктомии в течение двух недель от начала последнего эпизода ОНМК при малых инсультах, через 6–8 недель после полных инсультов. Каротидная эндартерэктомия может быть выполнена в течение ближайших дней после ТИА [В].
4. Каротидная эндартерэктомия может быть рекомендована бессимптомным пациентам со стенозами от 70 до 99%, если операционный риск составляет менее 3% [А].

Общемедицинские факторы риска:
1 - ИБС (стенокардия высоких функциональных классов) или инфаркт миокарда ранее 6 мес,
2 - тяжелая гипертония АД >180/110 мм рт.ст.,
3 - хронические обструктивные легочные заболевания,
4 - возраст > 70 лет.
Неврологические факторы риска:
1 - прогрессирующий неврологический дефицит,
2 - неврологический дефицит, возникший 24 часа назад,
3 - частые в течение дня транзиторные ишемические атаки,
4 - множественные неврологические дефициты, последствия частых нарушений мозгового кровообращения.

Было предложено три степени компенсации коллатерального мозгового кровотока у больных с атеросклеротическими поражениями.
I - компенсированный коллатеральный кровоток - пациенты, у которых во время компрессионных проб не отмечалось неврологических нарушений, средняя скорость линейного кровотока в ипсилатеральной средней
мозговой артерии более 50% от исходной, наличие
обеих соединительных артерий.
II - субкомпенсированный коллатеральный кровоток –
скорость кровотока составляла менее 50%, отсутствие
одной из соединительных ветвей.
III - декомпенсированный коллатеральный кровоток –
отнесены лица, у которых во время компрессионных проб появлялись преходящие неврологические нарушения, ишемические изменения на электроэнцефалограмме, снижение линейной скорости кровотока до 30% от исходной и менее.

КЭАЭ при бессимптомном стенозе
+ Профилактика ишемических событий
+ Профилактика когнитивных нарушений при дальнейшем прогрессировании симптоматики
Риск дистальной эмболии при проведении оперативного вмешательства
Затраты средств ОМС на проведение оперативного вмешательства, необходимый минимум анализов, пребывание в стационаре и ОРИТ

КЭАЭ в остром периоде состоявшегося инсульта
+ Профилактика вторичных эмбологенных инсультов
+ Профилактика тромбоза сонной артерии
+ Восстановление гемодинамики уменьшает зону ишемического поражения
-Пережатие артерии на фоне состоявшейся ОНМК способствует развитию острой ишемии, что при поражении контрлатеральной сонной и БЦА привезти к повторному эпизоду ишемии
-Больший риск развития контрлатерального инсульта
-Риск развития геморрагического инсульта

Использование временного шунта
+Нормальное кровоснабжение головного мозга уменьшает риск
и/о церебральной ишемии и развития и/о инсультов.
-Вероятность дистальной эмболизации через шунт;
-Материальная эмболия при травматизации общей сонной артерии шунтом;
-Возможность повреждения интимы во время постановки шунта.
Показания к постановке временного внутрипросветного шунта:
-Двухстороннее поражение сонных артерий со степенью стеноза более 70%;
-Пролонгированная атеросклеротическая бляшка с процентом стеноза более 90%;
-Наличие извитости сонной артерии выше стеноза;
-Лучевая терапия в анамнезе (фиброз);
-Устранение рестеноза ВСА;
-Выполнение КЭАЭ на фоне инфекции протеза/тромбоза;
-Наличие фибромускулярной дисплазии.

Осложнения каротидной эндартерэктомии
-инсульт;
-гиперперфузионный синдром;
-рестеноз оперированной артерии;
-повреждение нервов;
-гематома;
-инфекционные осложнения.

* Заболевания периферических артерий
*