Обострения бронхиальной астмы

Обострения БА – это эпизоды прогрессирующего усиления одышки, кашля, появления свистящих хрипов, чувства «скованности» грудной клетки или комбинации этих симптомов
Обострения характеризуются уменьшением экспираторного потока, определяются и мониторируются путем измерения параметров функции внешнего дыхания (ОФВ1 или ПСВ)
Обострения БА

Факторы, способствующие развитию обострения БА
Аллергены
Респираторные инфекции(связь с вирусной инфекцией определена у детей в 80%, у взрослых в 50-55% случаев)
Физическая нагрузка и гипервентиляция
Изменения погодных условий
Диоксид серы
Продукты питания, пищевые добавки, медикаменты
Чрезмерные эмоциональные нагрузки

Степени тяжести обострения БА
Легкая
Средней тяжести
Тяжелое
Угроза остановки дыхания
околофатальная
Тяжелые обострения являются потенциально жизнеугрожающими, их лечение требует тщательного контроля

Оценка тяжести обострения
Кашель, одышка, ощущение скованности в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение, отхождение мокроты
Физическая активность
Сфера сознания
Определение ПСВ или ОФВ1
Газовый состав крови

Легкое обострение БА
1.Оценка симптомов
Физическая активность сохранена
Больной возбужден
Разговаривает предложениями
Свистящее дыхание в конце выхода, тахипное
ОФВ1 или ПСВ около 80% от должных
Газовый состав крови в пределах нормы

1.Оценка симптомов
Физическая активность ограничена
Разговаривает отдельными фразами
Больной возбужден
Выраженная экспираторная одышка
Громкое свистящее дыхание
ОФВ1 или ПСВ в пределах 60- 80%
РаО2 более 60 мм рт ст, РаСО2 менее 45
Среднетяжелое обострение БА

1. Оценка симптомов
Резкое ограничение физической нагрузки, вынужденное положение
Произносит отдельные слова
Выраженное возбуждение, испуг
Резко выраженная экспираторная одышка
Громкое свистящее дыхание (дистанционные хрипы)
ОФВ1 или ПСВ менее 60% от должных
РаО2 меньше 60, Ра СО2 более 40 мм рт ст
Тяжелое обострение БА

Оценка симптомов
Физическая активность отсутствует
Больной не разговаривает
Сознание спутанное. Больной заторможен, вялый
Аускультативно- немое легкое
брадикардия
Гипоксемия, гиперкапния
Жизнеугрожающее и околофатальное

Важнейшие элементы лечения обострения
Осведомленность больного о ранних признаках обострения БА и самостоятельное начало терапии

Индивидуальный план действий при бронхиальной астмы (пример)

Важнейшие элементы лечения обострения
Тщательный контроль ответа на терапию путем повторных измерений параметров функции внешнего дыхания

Пикфлуометрия
Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) при помощи специального прибора – пикфлуометра
Необходима для оценки контроля астмы в домашних условиях, а также для прогнозирования обострений астмы
Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – максимальная скорость движения воздуха при форсированном выдохе
Чем сильнее спазм бронхов, тем меньше ПСВ

Пикфлуометрия
Измерения производят 2 раза в сутки, в одно и то же время, сразу же после подъема утром и вечером перед сном
Использование бронхорасширяющих препаратов возможно только после проведения пикфлуометрии
Измерение ПСВ производят трехкратно и вносят в Дневник самонаблюдения наибольший результат

Первичная терапия обострений:
увеличение дозы β2-агониста с быстрым началом действия – 2-4 дозы каждые 20 мин на протяжении 1 часа
полный ответ –ПСВ более 80% и сохраняется в течение 3-4 часов, потребности в введении других препаратов нет
Неполный ответ – ПСВ 60-80% - продолжить прием β2-агониста – 6-10 доз каждые 1-2 часа + пероральные КС. Незамедлительная консультация с врачом в течение дня
Плохой ответ – ПСВ меньше 60% - продолжить прием β2-агонистов до 10 доз или в комбинации с холинолитиками+ пероральные КС, немедленно вызвать «Скорую помощь»
Лечение обострений БА

Лечение в стационаре
Ингаляционные β2-агонисты короткого действия постоянно на протяжении часа через небулайзер+ системно КС+кислородотерапия
Оценка состояния через 1 час
Кислород+ β2-агонисты с холинолитиками +
оральные КС в течение 3-4 часов до улучшения состояния
Лечение обострений БА
Программа лечения и профилактики БА. 4-й компонент

при отсутствии клинического ответа на начальную терапию необходимо продолжить
Кислород+ β2-агонисты с холинолитиками +
системно КС в течение 1-2 часов
Повторная оценка состояния через 1-2 часа
Хороший ответ – ПСВ более 70%
Продолжить прием β2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48, продожить прием оральных КС, активное мед.наблюдение, пересмотр лечения
Лечение обострений БА

При неполном ответе- ПСВ 50-70%
Кислород+ β2-агонисты с холинолитиками +
системно КС + сульфат магния в/в. Мониторинг ПСВ, SaO, ЧСС
Повторная оценка состояния через 1час
Плохой ответ в течение 1 часа - ПСВ 30-50%.РаО2менее 60+ РаСо2 более 45- состояние расценивается как угрожающее
Кислород, ингаляционные β2-агонисты + холинолитики, КС в/в, β2-агонисты п/к,в/м, в/в, ксантины в/в, возможна интубация и ИВЛ
Лечение обострений БА

Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов астмы, до тех пор пока ПСВ до достигнет уровня более 75%, КС в дозе 30 мг в течение 3 дней после стабилизации состояния и показателей ФВД, пересмотр базисного лечения. Доза ИКС должна быть выше, чем до обострения

Выявление и уменьшение воздействия факторов риска
Меры по предотвращению развития БА и обострений БА путем элиминации или уменьшения воздействия факторов риска должны быть приняты во всех возможных случаях
Уменьшение воздействия некоторых категорий факторов риска способствует улучшению контроля БА и уменьшает потребность в лекарственных средствах

Профилактика обострений БА
Создание гипоаллергенной окружающей среды
Исключить активное и пассивное курение
Исключение контакта с поллютантами внутри и вне помещений
Исключение некоторых лекарств ( пени-циллин, сульфаниламиды, макролиды, нитрофуран, индометацин, аспирин, аналгин, препараты йода, β-блокаторы, опитаты, симпатолитики)