Обследование хирургического больного

ПЛАН ЛЕКЦИИ
Общий алгоритм обследования хирургического больного.
Методы обследования и трактовка результатов.
Уточняющие методы обследования хирургического больного.
Особенности обследования больных в критических состояниях.

ПРАВИЛА ПЛАНА ОБСЛЕДОВАНИЯ
Соблюдение логической последовательности методов обследования от простых к сложным (субъективная информация, объективные находки, уточняющие исследования).
От более доступных методов (ГПУ) к менее доступным (лабораторные, аппаратные, инструментальные).
От более информативных методов к менее информативным.
От неинвазивных к инвазивным.
От более дешёвых к более дорогим.

ХОД ОБСЛЕДОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Хирургический больной
Целенаправленный анамнез
МЕСТНЫЙ СТАТУС Общий анамнез
Физикальное обследование Общее состояние
вторично по системам органов
измененных
органов Уточняющие
исследования
ДИАГНОЗ Консервативное ОПЕРАБЕЛЬНОСТЬ
лечение
Показание к операции
ОПЕРАЦИЯ плановая

ХОД ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ И ТРАВМОЙ
Тяжелый больной
Общее состояние
(сознание, кровообращение, дыхание)
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
Прицельный анамнез
(насколько возможно)
Местный статус
Уточняющие
исследования
ДИАГНОЗ
Показания к операции
Общее состояние
(без выяснения
операбельности)
ОПЕРАЦИЯ экстренная
срочная

ОЦЕНКА ОПЕРАБЕЛЬНОСТИ
Операбельные Условно операбельные Неоперабельные
Необходимо дополнительное
обследование
ОПЕРАЦИЯ Консервативное
лечение

ПРАВИЛА ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Хирургическое лечение не применяется без диагноза, хотя бы предположительного.
Анамнез и физикальное обследование (ГПУ) являются основой диагностики в плановой и особенно, в экстренной хирургии.
Симптомокомплекс критических состояний (кома, шок, острая дыхательная недостаточность, кровотечение, острый живот) сам по себе представляет диагноз, требующий неотложных мероприятий, даже при неизвестности причин.
Без оценки операбельности не проводятся операции в плановых условиях, к вмешательствам по жизненным показаниям противопоказаний не бывает – все больные операбельны!

ХОД ОЦЕНКИ МЕСТНОГО СТАТУСА
МЕСТНЫЙ СТАТУС
Физикальное обследование Некоторые приемы
вторично вовлеченных дифференциальной органов диагностики
Уточняющие Уточняющие
исследования исследования
ДИАГНОЗ Консервативное
лечение
Показания к операции: экстренной
срочной
плановой

СТРУКТУРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Хирургическая инфекция: 25%
- заболевания покровных тканей;
- заболевания внутренних органов и полостей;
- инфекция случайных ран;
- инфекция операционных ран.
Приобретенные дегенеративные заболевания: 20%
- морфологические;
- дисфункциональные;
- метаболические.
Травма 15%
Опухоли 15%
Нарушения кровоснабжения 10%
Паразитозы 5%
Аномалии развития 5%

ФОРМЫ ОЧАГОВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
ДЕСТРУКЦИИ (разрушение тканей)
- механическая, термическая, химическая, лучевая, электротравма
- бактериальные, паразитные, вирусные некрозы
- ишемический некроз
- распад злокачественных опухолей
- ферментативный аутолиз
ОБСТРУКЦИИ (закупорки просветов)
- механические (закупорки изнутри, сдавления извне)
- рубцовые стенозы и стриктуры
- обменные облитерации, окклюзии, стенозы)
- врожденные атрезии и стенозы
ПЕРФОРАЦИИ (прободения)
- во внешнюю среду и полые органы (свищи), анатомические полости
- в ткани (пенетрации)

ПРОДОЛЖЕНИЕ
ЭРОЗИИ (изъязвления)
- ишемические
- трофоневротические
- механические (пролежни)
- бактериальные и паразитные
- химические
- аутоиммунные
ОПУХОЛИ (феномен + ткань)
- истинные (добро- и злокачественные)
- гиперплазии тканей
- воспалительные (инфильтраты и гранулемы)
- паразитные
- кисты (истинные и ложные)

СЕМИОТИКА В ХИРУРГИИ
Общие неспецифические симптомы:
Субъективные - боль (соматогенная, вегетативная)
- одышка (тахипное, гиперпное)
- тошнота, рвота
- нарушения физиологических отправлений
- нарушения движений
Объективные (ГПУ) органоанатомические:
- припухлость диффузная (отек)
- припухлость местная (тумор) +ткань
- гипертрофия, гиперплазия +ткань
- дефект, дистрофия, атрофия –ткань
- рана, язва, пролежень, гангрена –ткань
- свищи, синусы с патологическими выделениями
Объективные органопатофизиологические:
- температура местная (caler)
- температура общая (лихорадка различных типов)
- флюктуация/ундуляция
- крепитация
- нарушение функции органов и сегментов тела

БОЛИ В ЖИВОТЕ (ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА)
Висцеральная колика(спазм)
боль тупая, нелокализованная и периодическая;
живот мягкий;
раздражения брюшины нет.
1-я помощь: голод, тепло, спазмолитики
Лечение: консервативное + динамическое наблюдение.
Острый живот (деструкция, перитонит)
боль острая, локализованная и постоянная;
мышечная защита;
раздражение брюшины.
1-я помощь: голод, холод, экстренная госпитализация в ЭХО,ЭГО
Лечение: экстренное оперативное!

ПРОДОЛЖЕНИЕ
Общие специфические симптомы:
Воспаления - инфекционного и неинфекционного
- острого и хронического
Повреждения - открытого (рана) и закрытого
- контузии, растяжения, разрыва
- перелома, вывиха сегмента
- ЦНС и внутренних органов
Опухоли - истинной добро- и злокачественной
- ложной (опухолеподобные заболевания)
Нарушения кровоснабжения - острого и хронического
- общего (НК, кровопотеря, анемия)
- местного артериального и венозного

СИНДРОМОЛОГИЯ В ХИРУРГИИ
Синдром воспаления (инфекции, инвазии): Общие синдромы:
- покровов (tumor, rubor, doler, caler) Гнойно-резорбтивной лихорадки
- глубоких структур (+functiolaesa) Эндоинтоксикации
- органов (боль, дисфункция,
патологические выделения) БТШ
- анатомических полостей (боль,
раздражение выстилок, дисфункция органов)
- общая инфекция (SIRS, БТШ, ПОН)
Синдром повреждения (механического, термического, Шок
электрического, лучевого): Некроинтоксикация
- мягких тканей (открытые и закрытые) СДР
- опорных тканей (дисфункция ОДА) Жировая и ТЭЛА
- органов (дисфункция) ПОН
- сосудов и нервов (дисфункция, гангрены)

ПРОДОЛЖЕНИЕ
Синдром опухоли (+ткани) Канцерофобия
- злокачественной (дисфункция, кахексия) Генерализация
- доброкачественной (дисфункция) Эндоинтоксикация
- гиперплазии тканей (предраки)
- воспалительные инфильтраты, гранулемы
- псевдо +ткань(кисты, грыжи, пролапсы, птозы)
Синдромы нарушения кровообращения Некроинтоксикация
- артериального (ХАН, ОАИ) Язвы,гангрены
- венозного (ХВН, ОВН) ТЭЛА
Синдром кровотечения и кровопотери Шок, анемия,
- наружных коагулопатия
- внутренних
Синдром обструкции
- полых органов(атрезии, стенозы, обтурации) Асфиксия, нарушения ВЭБ,
- протоковых систем (аплазии, стриктуры,обтурации) КОС, ПОН, кахексия

Первичное
обследование
в критических
состояниях
Сознание
Зрачки
Неврологические симптомы
Кровообращение
Дыхание
Цианоз, одышка Парадоксальное дыхание
Пульс
АД
Микроцирку-ляция

Обязательно
Избирательно
Трансфузия
Инфузия
Венозный доступ
Забор крови
ЦВД
АД
Пульс
Диурез
Оксиметрия
Торокоцентез
ИВЛ
Пункция перикарда, плевры
ЭКГ
Лапароцентез, лапароскопия
Артериальный доступ, КЩС
Термометрия

СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ В МКС
APACHE – Acute Physiology and Chronic Health Evaliotion (шкала оценки острых физиологических нарушений и фоновых заболеваний).
MODS – Multiple Organ Dysfunction Score (шкала оценки полиорганной дисфункции).
SAPS – Simplified Acute Physiological Score (упрощенная шкала оценки тяжести состояния).
SOFA – Sepsis related Organ Failur Assesment (шкала оценки полиорганной недостаточности при сепсисе).

ПРОГНОЗ НА ЖИЗНЬ ПО БАЛЛАМ SAPS