ОПП экстракорпопальные методы детоксикации

ОПН
35-65% в ОРИТ
5-20% всех госпитализаций
значительно увеличена смертность

RIFLE criteria [2004]

RIFLE vs AKIN
Chang C-H, Lin C-Y, Tian Y-C, et al. Acute kidney injury classification: comparison of AKIN and RIFLE criteria. Shock 2010; 33:247–252.
+ ПАЦИЕНТЫ НА ЗПТ = STAGE 3 НЕЗАВИСИМО ОТ СОСТОЯНИЯ НА МОМЕНТ ИНИЦИАЦИИ ЗПТ

KDIGO
2.1.1 ОПН классифицируется как любое из нижеперечисленного:
увеличение SCr ≥ 26.5 мкмоль/л в течение 48 ч; ИЛИ
увеличение SCr в ≥ 1.5р от исходного уровня, которое достоверно или предположительно произошло в течение последних 7 дней; ИЛИ
темп диуреза <0.5 ml/kg/h в течение 6 ч
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline

KDIGO: СТАДИИ ОПП
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline
ОЛИГУРИЯ – ДИУРЕЗ <0,5 МЛ/КГ/Ч ЗА 6 Ч ИЛИ < 500 МЛ/СУТ
АНУРИЯ – ДИУРЕЗ < 50 МЛ/СУТ

Этиология ОПН в линейных отделениях и в ОРИТ

Etiology of acute kidney injury, as reported by the treating physicians, in the BEST Kidney11 and AKI-EPI studies.

RAAS (РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА)
↑ВБД
↓ОЦК;
НПВС (↓ ЦОГ-2)
ТАКРОЛИМУС
иАПФ
СПИРОНОЛАКТОН
САРТАНЫ
АЛИСКИРЕН

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОПН

ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ОПН
ОЛИГУРИЯ В УСЛОВИЯХ СНИЖЕНИЯ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ, ПОТЕНЦИАЛЬНО ОБРАТИМОЕ НАРУШЕНИЕ
ПРИ РАННЕЙ КОРРЕКЦИИ ПОРАЖЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ НЕ ПРОИСХОДИТ
МОЖЕТ ПРОГРЕССИРОВАТЬ ДО РЕНАЛЬНОЙ ОПН (ATN) ПРИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ИШЕМИИ
РАЗРЕШАЕТСЯ В ТЕЧЕНИЕ 2-3 СУТОК НА ФОНЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
30-40% ВСЕХ СЛУЧАЕВ ОПН
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
СТАБИЛИЗАЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ:
АДср >65 mmHg (У ПОЖИЛЫХ 70-75 mmHg)
СВ > 2,5 L/min/m2

РЕНАЛЬНЫЕ (ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ) ПРИЧИНЫ ОПН
ОСТРЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ НЕКРОЗ (ATN)
>50% ВСЕХ СЛУЧАЕВ ОПН
ПРЯМОЕ ПОРАЖЕНИЕ
ТОКСИНЫ
ЛС (АМИНОГЛИКОЗИДЫ, ТЕНОФОВИР, ЦИСПЛАТИН)
СЕПСИС
КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА
МИОГЛОБИНУРИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА, ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
НЕПРЯМОЕ ПОРАЖЕНИЕ
ИШЕМИЯ
ОБСТРУКЦИЯ
ОСТРЫЙ КОРТИКАЛЬНЫЙ НЕКРОЗ (ACN)
АРТЕРИАЛЬНЫЙ ВАЗОСПАЗМ
ЛС
НАРУШЕНИЕ МЦР
ТРОМБОЗЫ
ОСТРЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ НЕФРИТ (AIN)
АНТИБИОТИКИ (БЕТА-ЛАКТАМЫ, ВАНКОМИЦИН, БИСЕПТОЛ)
НПВС
ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (GUS)
БАКТЕРИАЛЬНАЯ ЭНДОТОКСИНЕМИЯ (E.COLI)
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (AGN)
СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (ПОСЛЕ РАЗРЕШЕНИЯ ИНФЕКЦИИ)
MRSA (ПРИ АКТИВНОМ ТЕЧЕНИИ ИНФЕКЦИИ)
IgA-НЕФРОПАТИЯ
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГН
С-М ГУДПАСЧЕРА
СКВ

ТРОМБОЭМБОЛИИ
ФП
КМП
ИЭ
ТРОМБОЗ ПОЧЕЧНЫХ ВЕН
РАК
ОКОЛОПОЧЕЧНЫЕ АБСЦЕССЫ
ТРАВМА
КОМПРЕССИЯ
РЕНАЛЬНЫЕ (СОСУДИСТЫЕ) ПРИЧИНЫ ОПН

МИОГЛОБИНУРИЧЕСКАЯ ОПН
1/3 ПАЦИЕНТОВ С РАБДОМИОЛИЗОМ

МИОГЛОБИНУРИЧЕСКАЯ ОПН
МЕХАНИЗМ ОПН:
ГИПОВОЛЕМИЯ/ДЕГИДРАТАЦИЯ
АЦИДУРИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНО – ВЫБРОС БОЛЬШОГО КОЛИЧЕСТВА КАЛИЯ, ФОСФАТОВ, МИОГЛОБИНА И УРАТОВ ИЗ ПОВРЕЖДЕННОЙ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ
ТОКСИЧНОСТЬ Hb:
ПОЧЕЧНАЯ ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ
ОБРАЗОВАНИЕ ВНУТРИПРОСВЕТНЫХ СГУСТКОВ С ПИГМЕНТОМ
ПРЯМОЕ ЦИТОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
КЛИНИКА:
МИАЛГИЯ
ЧАЩЕ ВСЕГО – ИКРОНОЖНЫЕ МЫШЦЫ И ПОЯСНИЦА
СЛАБОСТЬ
ПОТЕМНЕНИЕ МОЧИ
ДИАГНОСТИКА: МИОГЛОБИН В МОЧЕ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ:
АГРЕССИВНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (NaCl 0,9%)
+МАННИТОЛ, БИКАРБОНАТ
ФОРСИРОВАНИЕ ДИУРЕЗА
КОНТРОЛЬ ЭЛЕКТРОЛИТОВ (КАЛИЙ, ФОСФАТЫ)
В 30% СЛУЧАЕВ ТРЕБУЕТСЯ ПРОВЕДЕНИЕ ГЕМОДИАЛИЗА

КОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ
ПОВЫШЕНИЕ SCr ≥44 МКМОЛЬ/Л ИЛИ БОЛЕЕ ЧЕМ НА 25% ОТ ИСХОДНОГО УРОВНЯ В ТЕЧЕНИЕ 48 Ч ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ КОНТРАСТА ПРИ ИСКЛЮЧЕНИИ ИНОЙ ПРИЧИНЫ
3 МЕСТО СРЕДИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ОПН
МИФ?

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КИН
ХБП c СКФ < 60 mL/min/1.73m2
ВОЗРАСТ > 75 ЛЕТ
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
НЕФРОТОКСИЧЕСКИЕ ЛС
АМИНОГЛИКОЗИДЫ
НПВС
АМФОТЕРИЦИН В
ГИПОВОЛЕМИЯ
СЕПСИС
ОБЪЕМ И ОСМОЛЯРНОСТЬ ВВЕДЕННОГО КОНТРАСТА
ИНТРААРТЕРИАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ
ЧАЩЕ ВСЕГО – АСИМПТОМАТИЧЕСКОЕ СНИЖЕНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ФУНКЦИИ БЕЗ ОЛИГУРИИ
РОСТ SCr ПОСЛЕ 24 Ч С МОМЕНТА ВВЕДЕНИЯ КОНТРАСТА С ПИКОМ НА 3-5 СУТКИ И СНИЖЕНИЕМ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ В ТЕЧЕНИЕ 10-14 ДНЕЙ

ПРОФИЛАКТИКА КИН

ПОЧЕЧНЫЙ КРОВОТОК И МЕТАБОЛИЗМ ПРИ СЕПСИСЕ

ПОСТРЕНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПН
10% ВСЕХ СЛУЧАЕВ ОПН
ОБСТРУКЦИЯ НА РАЗНОМ УРОВНЕ:
ДИСТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ СОБИРАТЕЛЬНЫХ КЛУБОЧКОВ (ПАПИЛЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ)
МОЧЕТОЧНИКИ (ОБСТРУКЦИЯ ЗАБРЮШИННЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ)
УРЕТРА (СТРИКТУРЫ)
ЭТИОЛОГИЯ
БЕРЕМЕННОСТЬ, КАРЦИНОМА МАТКИ
НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ (СД, СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА)
ДГПЖ/РАК ПРОСТАТЫ
НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ (СД, СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА)
РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ФИБРОЗ
НЕФРОЛИТИАЗ
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ПРИЧИНЫ
ЛС С АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИМ ЭФФЕКТОМ (АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ,
ОПИАТЫ

ВЛИЯНИЕ ОПН НА ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ

ПОЧКИ И СЕРДЦЕ
КАРДИОРЕНАЛЬНЫЙ/РЕНОКАРДИАЛЬНЫЙ СИНДРОМЫ:
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ «ПЕРЕКРЕСТ» МЕЖДУ ПОЧКАМИ И СЕРДЦЕМ
ОСТРОЕ/ХРОНИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ИЛИ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ ОДНОГО ОРГАНА ПРИВОДИТ/УСКОРЯЕТ РАЗВИТИЕ ОСТРОГО/ХРОНИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ДРУГОГО ОРГАНА И НАОБОРОТ
5 ТИПОВ
КЛЮЧЕВЫЕ ТИПЫ – I И III (+V)

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ПРИ ОПН:
РАБДОМИОЛИЗ, TUMOR LYSIS SYNDROME
КИН
СЕПСИС
ОЖОГИ, ГЕМОЛИЗ
ОБСТРУКТИВНАЯ УРОПАТИЯ
ПРИЕМ НЕФРОТОКСИЧЕСКИХ ЛС
АЦИДОЗ?
НОРМА: 3,5 – 5,5 ммоль/л
ЛЕГКАЯ ГИПЕРКАЛИЕМИЯ: 5,5-5,9 ммоль/л
УМЕРЕННАЯ ГИПЕРКАЛИЕМИЯ: 6,0-6,4 ммоль/л
ТЯЖЕЛАЯ ГИПЕРКАЛИЕМИЯ: >6,5 ммоль/л
ВЛИЯНИЕ НА СЕРДЦЕ:
НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ
ПОДАВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО АВТОМАТИЗМА

6 – нарушения реполяризации, постепенное подавление активности предсердий
остроконечные Т (>10 mm в V1-V6, > 6 mm в I-III, aVR, aVL, aVF), плоские Р, расширение PR
7 – нарушения проведения, брадикардия
расширение QRS
9 – глубокие S, слияние S и T, переход в идиовентрикулярный ритм
>10 – арест через:
асистолию
ФЖ
ЭМД с широкими комплексами

ПОДЪЕМ ST ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СОСТОЯНИЯХ
1 – ГЛЖ
2 – БЛНПГ
3- ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ
4 – ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
5 – ОИМ ПЕРЕДНЕПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ
6 – ОИМ ПЕРЕДНЕПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ + БПНПГ
7 – С-М БРУГАДЫ

К+ 7,0

К+ 9,0, РАБДОМИОЛИЗ

К+ 9,9

К+ >10

ТЕРАПИЯ ГИПЕРКАЛИЕМИИ
ЛЕГКАЯ (5,5-5,9):
подумать о причинах и необходимости лечения
ABCDE → ЭКГ/ЭКМ → электролиты крови
МОНИТОРИНГ КАЛИЯ И ГЛЮКОЗЫ КРОВИ
СРЕДНЯЯ (6,0-6,4):
ЛЕЧЕНИЕ ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ?
НЕТ
ДА
GLU 25 ГР + ИНСУЛИН 10 ЕД
САЛЬБУТАМОЛ 10-20 МГ ИНГАЛЯЦИОННО
ГД?
КАЛЬЦИЯ ГЛЮКОНАТ 10% 30 МЛ
ИЛИ
КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД 10% 10 МЛ
ТЯЖЕЛАЯ (>6,5):
НЕОТЛОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ALS 2016

ПОЧКИ И ЛЕГКИЕ

гиперкапния с гипоксемией приводят к активации РААС
проведение ИВЛ с повреждающими параметрами приводит к высвобождению провоспалительных медиаторов, вызывая СВР
ЛЕГКИЕ И ПОЧКИ

ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
20% ВСЕХ СЛУЧАЕВ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
ПОЧКИ И ПЕЧЕНЬ
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ЛОКАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРОВ (NO)
АРТЕРИАЛЬНАЯ ВАЗОДИЛАТАЦИЯ СПЛАНХНИЧЕСКОГО КРОВОТОКА
↓ОПСС, ↓АД, ↑СВ, НЕСМОТРЯ НА АКТИВАЦИЮ РААС
ЭФФЕКТИВНАЯ ГИПОВОЛЕМИЯ
АСЦИТ
ТРАНСЛОКАЦИЯ БАКТЕРИЙ
ВЫБРОС ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ
ПОЧЕЧНАЯ ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ, ВОСПАЛЕНИЕ, НАРУШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И АУТОРЕГУЛЯЦИИ
КРОВОТЕЧЕНИЯ, ДИУРЕТИКИ, ЛАКТУЛОЗА-ИНДУЦИРОВАННАЯ ДИАРЕЯ
СЕПСИС
ЦИРРОТИЧЕСКАЯ КМП
ОПН
СНИЖЕНИЕ СКФ

ПОЧКИ И ВНУТРИБРЮШНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ВБД ≥ 12 mm Hg → ВНУТРИБРЮШНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
СТОЙКОЕ ВБД ≥ 20 mm Hg → АБДОМИНАЛЬНЫЙ КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ
МЕХАНИЗМ
почечное перфузионное давление = АД – ВБД → СНИЖЕНИЕ ПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА
острый канальцевый некроз
передача давления на интерстициальное давление в почках и на давление в капсуле Боумена → СНИЖЕНИЕ ГРАДИЕНТА ФИЛЬТРАЦИИ

НАРУШЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ ГЭБ
КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
УРЕМИЧЕСКАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
АККУМУЛЯЦИЯ ЛС
ОТЕК МОЗГА
УГНЕТЕНИЕ СОЗНАНИЯ, СУДОРОГИ
ПОЧКИ И ГОЛОВНОЙ МОЗГ
ЭЭГ больного с уремической энцефалопатией. Отсутствие нормальной альфа-и бета-активности с преобладанием медленных тета- и дельта-волн

ПОЧКИ И ГЕМОСТАЗ
МЕХАНИЗМ:
НАРУШЕНИЕ РАБОТЫ ФАКТОРА ФОН ВИЛЛЕБРАНДА (vWF)
ПОДАВЛЕНИЕ АГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ ЧЕРЕЗ МНОЖЕСТВО МЕХАНИЗМОВ
УРЕМИЧЕСКАЯ КОАГУЛОПАТИЯ
КЛИНИКА:
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ:
КОНТАКТНАЯ КРОВОТОЧИВОСТЬ СЛИЗИСТЫХ РТА,НОСА
ЭКХИМОЗЫ
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
ДИАГНОСТИКА:
↑ ВРЕМЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ (БОЛЬШЕ 7 МИН)
N ЗНАЧЕНИЯ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ
N ПТВ И АЧТВ
N/↓ ЧИСЛО ТРОМБОЦИТОВ
ТЕРАПИЯ:
ДЕСМОПРЕССИН (ПЕРВАЯ ЛИНИЯ)
ГЕМОДИАЛИЗ
ТРАНСФУЗИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ
ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА (АКК, ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТА)

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ
УВЕЛИЧЕНИЕ КИСЛОТ КРОВИ СО СНИЖЕНИЕМ БИКАРБОНАТА ПЛАЗМЫ
НИЗКИЙ БИКАРБОНАТ
ВЫСОКИЙ Cl-
ВЫСОКИЙ ANION GAP
ВЫСОКИЙ ЛАКТАТ
СНИЖЕННЫЙ BE
КЕТОНЫ
МОЧЕВИНА+КРЕАТИНИН
КОМПЕНСАЦИЯ ДЛИТСЯ МАКСИМАЛЬНО 12-24 Ч

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
КОМПЕНСАТОРНАЯ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ (ДЫХАНИЕ КУССМАУЛЯ)
СДВИГ КРИВОЙ ОКСИГЕМОГЛОБИНА ВПРАВО
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
АРИТМИИ
СНИЖЕНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОКАРДА
ВАЗОДИЛАТАЦИЯ
СНИЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ РЕЦЕПТОРОВ К КАТЕХОЛАМИНАМ
ВЕНОКОНСТРИКЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН И ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ:
НАТРИЯ БИКАРБОНАТ 8,4%
0,3 Х BE X ВЕС
УСТРАНИТЬ ПЕРВОНАЧАЛЬНУЮ ПРИЧИНУ
ЗПТ?

ДИАГНОСТИКА ОПН
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
ПОКАЗАТЕЛИ АЗОТИСТОГО ОБМЕНА
БИОМАРКЕРЫ
ЭЛЕКТРОЛИТЫ МОЧИ
БИОПСИЯ ПОЧЕК
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
УЗИ
ВЫСОКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, НИЗКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ
ОБСТРУКТИВНАЯ НЕФРОПАТИЯ
ВЫПОЛНЯЕТСЯ С ОСТАТОЧНОЙ МОЧОЙ В МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ
УЗДГ
ПРЕРЕНАЛЬНАЯ VS РЕНАЛЬНАЯ ОПН
РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
ВНУТРИВЕННАЯ УРОГРАФИЯ
АНТЕГРАДНАЯ/РЕТРОГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ
НАТИВНАЯ КТ
МРТ С КОНТРАСТОМ
ПОЧЕЧНАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ
АНАМНЕЗ

ЦВЕТ МОЧИ

ДЕТАЛИ АНАМНЕЗА

ВОЗМОЖНА ЛОЖНАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПРИ ПРИЕМЕ ДИУРЕТИКОВ
НЕ ЗАВИСИТ ОТ ПРИЕМА ДИУРЕТИКОВ
АКТИВАЦИЯ РААС ВСЛЕДСТВИЕ ГИПОПЕРФУЗИИ → ↑ РЕАБСОРБЦИЯ Na+
<20 mEq/l → ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ОПН
>40 mEq/l → РЕНАЛЬНАЯ ОПН
ПРЕРЕНАЛЬНАЯ ОПН С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ Na+ В МОЧЕ:
ПАЦИЕНТ ПРИНИМАЕТ ДИУРЕТИКИ
ПАЦИЕНТ С ХБП («ПОСТОЯННАЯ» ПОТЕРЯ НАТРИЯ С МОЧОЙ)

МАРКЕРЫ СКОРОСТИ ПОЧЕЧНОЙ ФИЛЬТРАЦИИ
мочевина (плазма)
↑при повышенной белковой нагрузке, гиперкатаболизм (лихорадка, сепсис, прием ГКС)
↑ при снижении почечного кровотока (гиповолемия, СН)
ненадежный маркер поражения почек
креатинин (плазма)
зависит от мышечной массы
↑при рабдомиолизе, ↓ при сепсисе
запаздывает за повреждением почки на 24-36 ч
больше маркер дисфункции, чем повреждения
цистатин C (плазма/моча)
более чувствительный маркер СКФ
более короткий период полувыведения
NGAL (плазма/моча)
рост в течение 1-3 ч после повреждения
максимальный рост при поражении вследствие ишемии-реперфузии
ренальная ОПН
высокая чувствительность
предиктор потребности в ЗПТ
KIM-1
цитокины мочи (IL-6, IL-8, IL-18, TNF-a, PAF)

FUROSEMIDE STRESS TEST
ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАЛИЧИЯ ПОЧЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОЛИГУРИЕЙ
УСЛОВИЯ:
ДОСТИГНУТЫ АДЕКВАТНЫЕ АД И ВОЛЕМИЧЕСКИЙ СТАТУС
ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ОЛИГУРИЯ

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ОПП
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline

ПЕРВИЧНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ИНФУЗИОННАЯ НАГРУЗКА
КРИСТАЛЛОИДЫ – 500-1000 МЛ
КОЛЛОИДЫ – 300-500 МЛ (НЕЖЕЛАТЕЛЬНО) (2В)
ПРОДОЛЖАТЬ ПРИ ОТВЕТЕ НА ПРОБУ (↑ТЕМПА ДИУРЕЗА) ИЛИ ДО МОМЕНТА, КОГДА СОСТОЯНИЕ ПРИБЛИЖАЕТСЯ К ГИПЕРВОЛЕМИИ
НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДИУРЕТИКИ ДО УСТРАНЕНИЯ ГИПОВОЛЕМИИ
ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРИЕМА НЕФРОТОКСИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМОТЕНЗИИ (±ВАЗОПРЕССОРЫ, сАД 65-75 mmHg) [1С]
СЕПСИС:
ИСПОЛЬЗОВАТЬ СБАЛАНСИРОВАННЫЕ КРИСТАЛЛОИДЫ ВМЕСТО КОЛЛОИДОВ
АЛЬБУМИН – МНОГО НЕОДНОЗНАЧНЫХ ПРЕИМУЩЕСТВ
СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ПРИ РАННЕЙ ИНИЦИАЦИИ ЗПТ НЕ ДОКАЗАНО

ПОЧЕЧНЫЕ ДОЗЫ ДОПАМИНА (5 μg/kg/min)
НЕ СПОСОБСТВУЕТ СНИЖЕНИЮ ЛЕТАЛЬНОСТИ И ПОТРЕБНОСТИ В ЗПТ
ФУРОСЕМИД
НЕ УЛУЧШАЕТ ПОЧЕЧНУЮ ФУНКЦИЮ ПРИ ОПН
НЕ ПЕРЕВОДИТ ОЛИГУРИЧЕСКУЮ ОПН В НЕОЛИГУРИЧЕСКУЮ
ПОСТОЯННАЯ ИНФУЗИЯ – ВЫШЕ РИСК ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ
ВЫШЕ СМЕРТНОСТЬ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРИ ГИПОВОЛЕМИИ
ДОПУСТИМО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРИ ГИПЕРВОЛЕМИИ (2С)
ФЕНОЛДОПАМ
НЕ СНИЖАЕТ ПОТРЕБНОСТЬ В ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ И 30-ДНЕВНУЮ ЛЕТАЛЬНОСТЬ.
BAD MEDICINE

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ПОЧЕЧНАЯ ТЕРАПИЯ

МОМЕНТ ИНИЦИАЦИИ ЗПТ
РАННЕЕ НАЧАЛО:
ЭКСТРЕННАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ, ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ДАЛЬНЕЙШЕЙ ПРОГРЕССИИ КРИТИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
БЫСТРАЯ КОРРЕКЦИЯ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩЕЙ ГИПЕРВОЛЕМИИ И НАРУШЕНИЙ КОС
ТЕМ НЕ МЕНЕЕ, НЕ УЛУЧШАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ
ОТСРОЧЕННОЕ НАЧАЛО:
МНОГИЕ ПАЦИЕНТЫ C ТЯЖЕЛОЙ ОПН УЛУЧШАЮТСЯ БЕЗ ЗПТ И ПОКАЗАНИЙ К НЕЙ (ПРЕ- И ПОСТРЕНАЛЬНАЯ)
NO CONSENSUS
СТАРТ НА 2-3 СТ УХУДШАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ
РАННЕЕ НАЧАЛО НЕ УЛУЧШАЕТ ВЫЖИВАЕМОСТЬ
???

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИНИЦИАЦИИ ЗПТ

ФИЗИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

БОЛЬШИЕ (5000-50000): ФИЛЬТРАЦИЯ
СРЕДНИЕ (500-5000) ФИЛЬТРАЦИЯ
МАЛЫЕ (<500): ФИЛЬТРАЦИЯ ИЛИ ДИАЛИЗ

МОДАЛЬНОСТЬ ЗПТ

CVVHF (ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ)
КОНВЕКЦИЯ
ПОСТ-ДИЛЮЦИЯ (СТАНДАРТ)
ЛУЧШИЙ КЛИРЕНС СРЕДНИХ МОЛЕКУЛ, ЦИТОКИНОВ И УРЕМИЧЕСКИХ ТОКСИНОВ
ЛУЧШИЙ КЛИРЕНС МАЛЫХ МОЛЕКУЛ С ПОСТ-, НА 20% НИЖЕ – С ПРЕ
СКОРОСТЬ ЗАМЕЩЕНИЯ = СКОРОСТЬ УДАЛЕНИЯ

CVVHD
(ГЕМОДИАЛИЗ)
ДИФФУЗИЯ
БЕЗ ДИЛЮЦИИ
МАЛЫЕ И СРЕДНИЕ МОЛЕКУЛЫ
КРОВЬ И РАСТВОР ДВИЖУТСЯ В ПРОТИВОПОЛОЖНОМ ДРУГ ДРУГУ НАПРАВЛЕНИИ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЯ ГРАДИЕНТА КОНЦЕНТРАЦИЙ
ЧЕМ БОЛЬШЕ СКОРОСТЬ, ТЕМ БОЛЬШЕ ГРАДИЕНТ КОНЦЕНТРАЦИЙ

КОНВЕКЦИЯ + ДИФФУЗИЯ
ГЕМОДИАЛИЗ + ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ (CVVHF+CVVHD)
МАЛЫЕ, СРЕДНИЕ И БОЛЬШИЕ МОЛЕКУЛЫ
ПРЕ-, ПОСТ-, ПРЕ- + ПОСТ-
CVVHDF (ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ)

FRESENIUS MULTIFILTRATE
CVVHDF
ПОСТ-ДИЛЮЦИЯ

СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП

МЕСТО КАТЕТЕРИЗАЦИИ
ПРИОРИТЕТ:
ПРАВАЯ ВНУТРЕННЯЯ ЯРЁМНАЯ ВЕНА
БЕДРЕННАЯ ВЕНА (ЛЮБАЯ)
ЛЕВАЯ ВНУТРЕННЯЯ ЯРЁМНАЯ ВЕНА
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ВЕНА С ДОМИНАНТНОЙ СТОРОНЫ
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline

РАСТВОРЫ
ГОТОВЫЕ МЕШКИ ОБЪЕМОМ 5 Л
ОДНИ И ТЕ ЖЕ ДЛЯ ДИАЛИЗАТА И СУБСТИТУАТА
БУФЕР: ЛАКТАТ, БИКАРБОНАТ ИТД
ЛАКТАТ: ДЕШЕВЛЕ, АКККУМУЛИРУЕТСЯ ПЕЧЕНЬЮ (ЛАКТАТ-АЦИДОЗ И НЕПРАВИЛЬНАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО)

АНТИКОАГУЛЯЦИЯ
СИСТЕМНАЯ («АНТИКОАГУЛЯЦИЯ ПАЦИЕНТА»)
НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ ГЕПАРИН
НМГ
РЕГИОНАРНАЯ («АНТИКОАГУЛЯЦИЯ КОНТУРА»)
ЦИТРАТ+КАЛЬЦИЙ
ГЕПАРИН+ПРОТАМИН

Ci-Ca
ПЕРЕД ФИЛЬТРОМ: ТРИНАТРИЯ ЦИТРАТ
ПЕРЕД ПАЦИЕНТОМ: КАЛЬЦИЯ ХЛОРИД
• СНИЖЕНИЕ СВЕРТЫВАЕМОСТИ
• СНИЖЕНИЕ РИСКА ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ, СВЯЗАННОЙ С ТРАНСФУЗИЯМИ
• УВЕЛИЧЕНИЕ ВРЕМЕНИ ЖИЗНИ ФИЛЬТРА

Ci-Ca

АНТИКОАГУЛЯЦИЯ
ЭЛЕКТРОННЫЕ МИКРОФОТОГРАФИИ ВНУТРЕННЕЙ ПОВЕРХНОСТИ КАПИЛЛЯРОВ ФИЛЬТРА С МЕМБРАНОЙ FRESENIUS POLYSULFONE®
HOFBAUER ET AL. KIDNEY INT 56:1578-1583, 1999

ДОЗИРОВАНИЕ АМТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ CRRT
АНТИМИКОТИКИ:
АНИДУЛАФУНГИН (ЭРАКСИС) НЕ ДИАЛИЗИРУЕТСЯ, НЕ ТРЕБУЕТ КОРРЕКЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЗПТ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ДОПОЛНЕНИЕ (МОДЕЛИРОВАНИЕ) ОРГАНОВ ДЕТОКСИКАЦИИ С ЦЕЛЬЮ ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ИХ ПОВРЕЖДЕНИЯ И СОХРАНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПРИ РЯДЕ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
ПРИНЦИПЫ ЭЛИМИНАЦИИ ТОКСИНОВ
КОНВЕКЦИЯ
ДИФФУЗИЯ
АДСОРБЦИЯ

ГИПОТЕЗА ПИКОВЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ

ЦИТОКИНОВЫЙ ГРАДИЕНТ
ДО ПРОЦЕДУРЫ
ПОСЛЕ ПРОЦЕДУРЫ

ALTECO:СИНТЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД, СВЯЗАННЫЙ С ПОРИСТЫМИ ДИСКАМИ
ЭНДОТОКСИН
CYTOSORB: ГРАНУЛЫ ИЗ ПОЛИСТИРОЛА/ДИВИНИЛБЕНЗОЛА
ЦИТОКИНЫ
PMX-B: ПОЛИМИКСИН, СВЯЗАННЫЙ КОВАЛЕНТНО С ВОЛОКНОМ
ЭНДОТОКСИН

EMiC 2
СПЕЦИАЛЬНЫЙ ФИЛЬТР ДЛЯ СРЕДНИХ МОЛЕКУЛ
СЕПСИС
РАБДОМИОЛИЗ
МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ
CRRT
ЦИТОКИНЫ
LPS
oXiris

AQUARIUS + CYTOSORB
MULTIFILTRATE + ALTECO

ПРЕКРАЩЕНИЕ ЗПТ
ЗПТ СЛЕДУЕТ ПРЕКРАЩАТЬ, ЕСЛИ ОНА БОЛЕЕ НЕ ТРЕБУЕТСЯ, ИЛИ В ТЕХ СЛУЧАЯХ, КОГДА ФУНКЦИЯ ПОЧЕК ВОССТАНОВИЛАСЬ ДО УРОВНЯ, СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ПОТРЕБНОСТЯМ ПАЦИЕНТА, ИЛИ, КОГДА ЗПТ БОЛЕЕ НЕ СОГЛАСУЕТСЯ С ЦЕЛЯМИ ТЕРАПИИ.
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline