Расспрос и осмотр пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

ОБЩИЙ ОСМОТР
оценка общего состояния;
положение больного;
состояние сознания;
кожа и видимые слизистые;
осмотр лица и шеи;
определение отеков;
костно-мышечная система

Общее состояние больного
Зависит от степени выраженности заболевания. При болезнях сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации у больных удовлетворительное состояние. Ухудшение состояния развивается в динамике прогрессирования патологического процесса и присоединения осложнений.

Положение больного
Может быть активное, пассивное, вынужденное.
Активное положение определяется у больных с пороками сердца, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца без признаков сердечной недостаточности.
Пассивное положение – горизонтальное с низким изголовьем – у больных с острой сосудистой недостаточностью.
При некоторых заболеваниях сердца и сосудов больные занимают вынужденное положение (см. таблицу)

Положение больного

Осмотр кожи
Важное диагностическое значение имеет окраска кожи и слизистых оболочек.
Цианоз – (синюшное окрашивание кожи)
Степень выраженности: от едва заметной синюшности до темно-синей окраски
акроцианоз (встречается наиболее часто): выражен на наиболее отдалённых от сердца участках тела - пальцах рук и ног, губах, кончике носа, ушных раковинах.
Связан с повышением содержания в венозной крови восстановленного гемоглобина в результате избыточного поглощения кислорода крови тканями при замедлении кровотока.
центральный (разлитой) цианоз, возникает вследствие кислородного голодания в результате недостаточной артериализации крови в малом круге кровообращения (при «синих» пороках сердца - с наличием артериовенозного сообщения)

Осмотр кожи
Бледность
- постоянная:
аортальный стеноз (малый ударный объем левого желудочка)
аортальная недостаточность (низкое диастолическое давление)
- временная:
острая сосудистая недостаточность (малый ударный объем левого желудочка, спазм периферических сосудов, перераспределение крови)
- нарастающая:
расслаивающаяся аневризма аорты (кровотечение, шок)
Желтушность
- бледность с желтушным оттенком («кофе с молоком»)
инфекционный эндокардит
- желтуха
Хроническая правожелудочковая недостаточность, инфекционный эндокардит (застойные и цирротические изменения в печени, инфекционно-токсический гепатит)

Осмотр кожи
При нарушениях липидного обмена появляются плоские или слегка возвышающиеся желтоватые очаги, обусловленные отложением холестерина:
у внутреннего угла глазной щели (ксантелазмы век)
и других частях тела – на коленях, локтях, сухожилиях (ксантомы)

Отёки
Локальное или генерализованное увеличение объема мягких тканей (набухание, припухлость) вследствие избыточного накопления жидкости в интерстициальном (межклеточном) пространстве.
Отечная жидкость представляет плазменный транссудат, который начинает накапливаться в тканях при избыточном поступлении жидкой части крови из сосудистого ложа в интерстициальное пространство.
Отеки наблюдаются при различных заболеваниях, таких как цирроз печени, нефротический синдром, почечная недостаточность, синдром мальабсорбции, гипотиреоз, тромбозы и другие.

Отёки
Характеристики отеков, обусловленных сердечной недостаточностью:
Локализация: носят восходящий характер, начинаются с нижних конечностей, преимущественно области голеней и стоп, затем, по мере нарастания сердечной недостаточности, распространяются на бедра, поясничную область, половые органы, живот, т.е. приобретают генерализованный характер (анасарка). При этом присоединяется скопление жидкости в полостях: брюшной (асцит), грудной (гидроторакс) и полости перикарда (гидроперикард).
Если больной долго лежит на одном боку, отечная жидкость перемещается в нижерасположенные отделы (подвижные отеки).
Симметричность: изолированный отек одной конечности чаще всего обусловлен венозным тромбозом или обструкцией путей лимфооттока.
Время появления: более выражены во вторую половину дня, увеличиваются и становятся более отчетливыми при длительном стоянии.
Цвет кожи: цианотичная, при длительных отеках – язвы, пигментация.
Температура кожи: холодная.
Отличительными особенностями кардиогенных отеков является сочетание их с одышкой и ортопноэ.

Отёки
Способы выявления отеков:
осмотр, пальпация, взвешивание больного, контроль диуреза
Осмотр: увеличение частей тела за счет накопления жидкости в подкожной клетчатке, сглаживаются складки кожи, костные выступы, кожа растянута, напряженная, могут возникать разрывы, пузыри, из которых вытекает жидкость.
Пальпация:при прижатии пальцем тканей в области внутренней поверхности голеней, лодыжки, тыльной поверхности стопы остается ямка, которая медленно исчезает.
Взвешивание больного: увеличение массы тела (для выявления скрытых отеков).
Контроль диуреза: количество выпитой и полученной при внутривенных вливаниях жидкости превышает количество выделенной мочи.
Для определения полостных отеков используется также перкуссия, аускультация, рентгенологический и ультразвуковой методы исследования. Для дифференциальной диагностики отеков необходимо знать особенности сердечных отеков.

Мышечная и костно-суставная система

Осмотр лица
«Митральное» лицо у больных с декомпенсированным митральным стенозом характеризуется цианотичным румянцем щек, цианозом губ, кончика и спинки носа, ушей.
Лицо больного при аортальной недостаточности бледное, отмечается покачивание головы, синхронное с пульсацией сонных артерий – симптом Мюссе. Можно наблюдать ритмичные побледнения и покраснения слизи-стой мягкого неба, пульсацию зрачков ―»дышащие зрачки».
Лицо «Корвизара» у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения отличается одутловатостью, безразличием, сонливостью. Окраска кожи такого больного желтовато-бледная с синеватым оттенком, тусклые глаза, полуоткрытый рот, цианотичные губы.
При инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком, лицо больного бледное с цианотичным оттенком, покрыто холодным потом.
«Воротник Стокса» – резкое расширение вен шеи с одновременным резким отеком ее, кожа приобретает цианотическую окраску, отечность не ограничивается только шеей, распространяется на голову и плечи. Все эти признаки появляются в результате сдавления верхней полой вены аневризмой аорты, опухолями средостения, загрудинным зобом.
Липоидная дуга роговицы - белый либо серовато-белый слой липидных отложений на периферии роговицы.