Гиперпролактинемия. Пролактин

Пролактин — это гормон, который выделяется из передней доли гипофиза. Одна из основных ролей пролактина — секреция молока в молочных железах у кормящих матерей. Он отвечает также за правильное функционирование репродуктивной системы.
Гиперпролактинемия — это расстройство эндокринной системы, при котором пролактин держится на высоком уровне.

Пролактин находится под непосредственным гипоталамическим контролем и не регулируется по механизмам прямой- обратной связи
ПРЛ-ингибирующиефакторы: дофамин, гастрин, соматостатин
ПРЛ-стимулирующие факторы: ТТГ, окситоцин, серотонин, эстрогены

Пролактин оказывает влияние на нормальное развитие молочных желез и на выработку грудного молока у женщины после рождения ребенка.
В период беременности пролактин вырабатывается в больших количествах, что приводит к увеличению груди у женщин. Это подготавливает женскую грудь к грудному вскармливанию и секреции молока. Основная функция пролактина у женщин и мужчин – регуляция репродуктивной системы.
Поддерживает существование желтого тела и образование в нем прогестерона (гормона материнства). Наряду с гонадотропными гормонами синхронизирует созревание фолликула и овуляцию
Он «следит» за нормальным уровнем сперматогенеза, отвечает за такие свойства сперматозоидов как подвижность и пропорциональность строения, способность оплодотворить яйцеклетку.

Что является причиной повышения уровня пролактина? Причины, приводящие к гиперсекреции пролактина, подразделяются на
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
• Половой акт
• Физические нагрузки
• Гинекомастия у мужчин
• Беременность
• Лактация
• Стресс
• Сон
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ
• Анестетики
• Антиконвульсанты
• Антидепрессанты
• Гипотензивные препараты (резерпин, α – метилдопа, ант. кальциевых каналов)
• Холинергические агонисты
• Блокаторы допаминовых рецепторов и ингибиторы синтеза допамина
• Эстрогены (ОКА и другие)
• Нейролептики / антипсихотики
• Опиоиды, морфин, кокаин, героин
• Антагонисты гистаминовых Н2- рецепторов
• Серотонинергические средства (амфетамины, галлюциногены)

Патологические причины
Наличие опухоли гипофиза Пролактиномы (опухоли гипофиза, вырабатывающие пролактин) являются наиболее частой причиной патологической гиперпролактинемии. Обычно они имеют маленькие размеры (не более 1 см в диаметре)
Изолированная гиперпродукция пролактина гипофизом без наличия локальных изменений гипофиза (эссенциальная или идиопатическая гиперпролактинемия)
Снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз)
Хроническая почечная недостаточность
Заболевание яичников (синдром поликистозных яичников)
Центральный гиперкортицизм
Цирроз печени
Состояние после операции на молочных железах и органах грудной клетки
Хронический простатит у мужчин

Клинические проявления гиперпролактинемии

ГАЛАКТОРЕЯ
I степени – выделение молозива из сосков при пальпации каплями,
II степени – выделение молозива из сосков при пальпации струей,
III степени – спонтанное постоянное выделение молозива из сосков.

Диагностика гиперпролактинемии
Устанавливая диагноз гиперпролактинемии, необходимо провести гормональное исследование пролактина (2-3 исследования). Верхний уровень у женщин и мужчин в норме находится в пределах 20-27 нг/мл (400-540 мЕд/л)
Вероятность опухолевого генеза патологического повышения пролактина возрастает при значениях пролактина, превышающих 2000-3000 мкЕд\мл.

Второй пункт диагностирования — это определение макропролактина и\или биоактивного пролактина. Это исследование нужно проводить в ситуациях несоответствия клинической картины заболевания содержанию пролактина.
Анализ лютенизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), периферических половых гормонов (эстрадиол для женщин, тестостерон для мужчин) необходим для исключения других заболеваний половых желез.
Определение значений ТТГ и Т4св для исключения гипотиреоза как причины симптоматического повышения пролактина и как самостоятельной причины нарушений менструального цикла или бесплодия.
Проведение УЗИ органов малого таза для исключения других заболеваний или подтверждения гиперпролактического гипогонадизма (гипоплазия матки и яичников)
Еще один этап обследования — это исключение гипоталамо-гипофизарных повреждений (проведение МРТ с контрастированием и осмотр окулиста (глазное дно, поле зрения).

Лечение
медикаментозное
хирургическое
лучевая терапия
Цели лечения:
нормализация уровня пролактина
уменьшение размеров опухоли
устранение симптомов гиперпролактинемии гипогонадизма и восстановление фертильности
предотвращение рецидива или возобновления роста опухоли.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ- агонисты дофамина – производные алкалоидов спорыньи, действуют на Д2 рецепторы
КАБЕРГОЛИН препарат 1-линии (влияние на ГПр и размеры аденомы)
• -начальная доза 0,25—0,5 мг/нед с последующим наращиванием дозы (1 раз в мес.) до нормализации уровня пролактина до 4.5 мг/ нед. при резистентных формах с макс дозой 11 мг/нед.
Бромокриптин
• Используется более 30 лет • Является неселективным агонистом дофаминовых рецепторов в головном мозге, что определяет большее количество побочных эффектов.
• Начальная дозировка составляет 0,62—1,25 мг/сут, терапевтический диапазон в пределах 2,5—7,5 мг/сут

Клиническая эффективность оценивается по следующим признакам:
Нормализация половой функции;
Подавление галактореи;
Уменьшение размеров опухоли более чем на 25%
Состояние половой функции у жен оценивается по:
• восстановлению 2 последовательных менстр. кровотечений и 1 овуляторного цикла при нормализации уровня прогестерона
• Восстановление менстр. цикла - не показание для отмены лечения
• Минимальная длительность лечения - не менее 1 года с последующим контролем размеров аденомы гипофиза
• Сохранение гиперПРЛ при отмене препаратов - показание для пролонгации лечения у жен до наступления менопаузы.
• В менопаузе определяющий фактор - размеры аденомы гипофиза: при микоаденоме лечение отменяется (при наличии макроаденомы показано хирургическое лечение).

Критерии отмены терапии
Продолжительность лечения более 2 –3 х лет
Нормализация уровня пролактина Отсутствие аденомы гипофиза при мониторинге
Уменьшение размеров опухоли более 50% от исходного размера
Уменьшение размеров макроаденомы менее 10 мм Беременность Постменопауза
Постменопауза – наблюдение 3 года при наличии аденомы гипофиза

Показания для хирургического лечения:
• Рефрактерность к Адп и непереносимость АДп;
• Аденомы гипофиза с супраселлярным ростом и признаками компрессии хиазмы и/или повышения внутричерепного давления; • Опухоли гипоталамо-гипофизарной зоны в прорастанием в сфеноидальный синус и/или сопровождающиеся ликворореей.
• Увеличение размеров опухоли несмотря на оптимальную схему лечения
• Апоплексия гипофиза
• Пролактинома с кистозным компонентом, резистентная к лечению
• Ликворея на фоне приема агонистов дофамина — Макроаденома у пациентов с психическими заболеваниями при наличии противопоказаний к назначению агонистов дофамина