Организация медицинского страхования в РФ

История возникновения и развития
медицинского страхования
• Древняя Греция, Древний Рим – организации взаимопомощи, занимающиеся сбором и выплатой средств при длительной утрате трудоспособности или в случае увечья
• 1883 г. – в Германии издан первый государственный закон об обязательном медицинском страховании

6 этапов развития медицинского
страхования в России
• до 1912 г. – период добровольного медицинского страхования в России
• 1912-1917 гг. – введение обязательного медицинского страхования в царской России (Закон «О введении обязательного медицинского страхования работающих граждан»)
• 1917-1919 гг. – период «рабочей страховой медицины»
• 1921-1929 гг. – возрождение медицинского страхования в системе социального страхования в условиях НЭПа
• 1930-1991 гг. – сохранение отдельных элементов в системе советского социального страхования под эгидой профсоюзов
• 1991 г. – возрождение медицинского страхования в системе общественного здоровья на основе Закона «О медицинском страховании граждан в РФ»

Законодательные основы медицинского страхования в России
• Конституция Российской Федерации
• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ
• Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Медицинское страхование
• Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия

Общие организационно-экономические
и правовые принципы ОМС
• Всеобщий и обязательный характер Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС
• Государственный характер гарантий бесплатной медицинской помощи Средства ОМС находятся в государственной собственности. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения
• Общественная солидарность и социальная справедливость Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью. Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу ОМС

Основные принципы осуществления
ОМС
• обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС;
• устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС;
• обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;
• государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;
• создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
• паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления ОМС.

Субъекты ОМС
Застрахованные лица
Граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
Страхователи
Для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов РФ, иные организации, определенные Правительством РФ. Для работающих граждан – предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса, индивидуальные предприниматели, нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.
Федеральный фонд ОМС
некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования

Участники ОМС
Территориальные фонды ОМС
некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации.
Страховая медицинская организация
страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.
Медицинские организации
имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, в соответствии с настоящим Федеральным законом: 1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы; 2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

Добровольное медицинское страхование
Добровольное медицинское страхование (ДМС) - обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг и иных услуг сверх установленных программами обязательного страхования ДМС с экономической точки зрения представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь случая, т.е. страхового случая – обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.