Ошибки и осложнения в хирургическом лечении ранений и травм кисти

...Нет ни одной части тела, в которой бы повреждения были так бесконечно разнообразны по виду, степени, осложнениям и
последствиям, как рука и нижняя часть предплечья.
Н.И.Пирогов,1853г.

костей - 29
суставов - 19
сухожилий
сгибателей - 9
сухожилий
разгибателей - 11

Структура ранений кисти

Структура ошибок при лечении ранений
кисти
Ошибки при
лечении
раненых
Лечебно-тактические
58,0%
Организационные
13,7%
Диагностические
20,3%
Послеоперационные
8%

Виды ошибок при лечении ранений
кисти
Диагностические
Лечебно-тактические
Организационные
Послеоперационные (ранние и поздние)
Ошибки реабилитационного периода
Ошибки при принятии экспертных решений
Спорные случаи

Алгоритм диагностики ранений кисти
Кости → переломы → абс. признаки перелома
Сосуды → повреждения → капиллярный ответ
Нервы → нарушение проводимости → двигательные и чувствительные расстройства
Сухожилия → нарушение отдельных видов движений
Диагностические ошибки
20,3%

Лечебно-тактические ошибки
(58%)
I. Операции на костях
- остеосинтез при неустраненном ротационном смещении обломков
- ампутация пальцев при разрушении одного из двух
сосудисто-нервных пучков
- удаление суставных поверхностей фаланг и пястных костей
-первичный артродез суставов при утрате одной из фасеток
-сдавление нервов или сосудисто-нервного пучка при остеосинтезе
- «пришпиливание» сухожилий разгибателей при остеосинтезе отломков
-прочие ошибки

Лечебно-тактические ошибки
(58%)
II Операции на нервах
-сшивание одного из сухожилий с магистральным нервом «конец в конец»
-сшивание поврежденного нерва с параллельно идущим нервом
-иссечение нерва, принимаемого за рубцовый тяж
-пересечение моторной ветви локтевого нерва при рассечении
карпальной связки
-иссечение общих и собственных пальцевых нервов
-прочие ошибки

…ни в одном разделе хирургии не
встречается столько разочарований
функциональными результатами, как
в хирургии сухожилий сгибателей
пальцев кисти
А.М. Волкова, 1991

Ошибки, связанные с повреждением сухожилий
кисти, пальцев и предплечья
-сшивание сухожилий с укорочением
-пересечение поддерживающих и пальцевидных связок
сухожилий сгибателей пальцев
-неточная адаптация концов сшиваемых сухожилий
-отказ от обвивного шва Kleinert’a
-восстановление сухожилий в пределах рубцово
измененной ткани
-выполнение одноэтапной сухожильной пластики при
наличии противопоказаний
-двухэтапная пластика при свежих повреждениях
сухожилий на протяжении II зоны
-сохранение сухожилий поверхностных сгибателей при
ранениях сухожилий в пределах II зоны
-проведение сухожилий над кольцевидными связками
-прочие ошибки

Ошибки, связанные с патологией
сосудов
-повреждение собственных и общих пальцевых
артерий в ходе хирургической подготовки
-перевязка сосудисто-нервного пучка при
кровотечении
-перевязка(пересечение) артериальных дуг
-кожная пластика осевыми лоскутами с ориента-
цией на преобладающий сосуд предплечья
-сдавление сосудов повязками, гипсовыми
лонгетами, спицами и т.п.
-прочие ошибки

Ошибки при закрытии обширных
дефектов покровных тканей
-пластика дефектов ладонной поверхности кисти
и пальцев расщеплёнными дерматомными
трансплантантами
-пластика РДТ дефектов кожных покровов над
суставами
-кожная пластика при нахождении пальцев в
порочном положении
-неиспользование осевых лоскутов предплечья
-кожная пластика на кисти нерационально
выбранными полнослойными лоскутами
-прочие ошибки

Ошибки послеоперационного периода
(8%)
Сосудистые нарушения:
-сдавление конечности тугой повязкой или вследствие
развития отёка
-отсутствие надлежащего врачебного и лабораторного
контроля за больными после сшивания сосудов
-отказ от мониторинга показателей свертывающей системы крови у пострадавших с хирургической патологией сосудов
-ротационные смещения фаланг после осевого остеосинтеза
одной спицей
-угловое смещение фаланг пальцев при нерациональном
обездвиживании
-ранние отрывы сухожилий при несанкционированных
движениях в послеоперационном периоде
-перфорации спицами крупных сосудов, не распознанные в
ходе оперативного вмешательства

Ошибки организационные
(13,7%)
-организационные ошибки начального периода боевых действий:
а) ошибки в расстановке кадров
б) отсутствие должного оснащения хирургических бригад
-дефекты эвакуации:
а) лечебные
б) временные
в) по направлениям эвакуации
г) поздняя доставка экстренных пострадавших
д) увеличение числа этапов эвакуации раненых и пострадавших
-лечебно-организационные:
а) эвакуация раненых без выполнения окончательной остановки
кровотечения
б) эвакуация раненых в конечности без лечебной или
лечебно-транспортной иммобилизации
в) неподготовленность хирургических бригад к выполнению
экстренных оперативных вмешательств
г) выполнение оперативных вмешательств по нерацирнальным
методикам
-прочие ошибки

Осложнения при лечении раненых в кисть
Ранние
-тромбоз артериальных и венозных анастомозов
-некроз пересаженных лоскутов
-парезы магистральных нервов
-местные и общие аллергические реакции немедленного типа
-артериальное или венозное кровотечение из анастомозов
Поздние
-позднее нагноение после проведенного оперативного
вмешательства
-остеомиелит
-контрактуры и анкилозы суставов
-формирование невром
-рубцовые спаяния сухожилий с окружающими тканями
-хронические ишемические нарушения

Спорные случаи
-артродез лучезапястного сустава при ложном
суставе ладьевидной кости
-укорочение предплечья при дефекте одной из костей
-операция Осбен-Салена-Франи-Джанелидзе в
место первичного артродеза лучезапястного сустава
-остеосинтез внутреннего надмыщелка плечевой кости
без транспозиции локтевого нерва
-тено-артродез межфаланговых суставов у лиц
молодого возраста
-ампутация пальцев для сокращения сроков лечения
раненых