Немедикаментозное лечение аритмий

Нарушения ритма и проводимости сердца занимают одно из ведущих мест в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и могут проявляться как самостоятельные нозологические формы или как осложнения при целом ряде заболеваний.
Аритмия выявляется практически у каждого третьего пациента в кардиологической клинике. При проведении скрининга (например, методом холтеровского мониторирования) различные аритмии регистрируются у 25% обследованных, многие из которых никогда не предъявляли жалоб на боли в сердце или сердцебиения. Внезапная смерть может нередко становиться первым и последним симптомом нарушения ритма сердца.

Медицинская статистика болезней сердца и смертности показывает, что нарушения ритма сердца, как основная причина смерти, составляет около 10-15% в структуре болезней сердца. В 30% наблюдений аритмии осложняют течение кардиологических заболеваний.
Аритмология – одно из направлений кардиологии, выделившихся в последнее время в самостоятельную клиническую дисциплину.
Аритмология – мультидисциплинарная специальность, которая объединяет достижения фундаментальных наук, клинической медицины и новых технологий в области электрофизиологической диагностики и лечения нарушений ритма сердца. Интервенционная аритмология уже сложилась и определилась как самостоятельная медицинская специальность. Она вобрала в себя достижения клинической электрофизиологии сердца и кардиологии, кардиохирургии и электротерапии сердца.

Развитие аритмологии происходит одновременно в четырех направлениях:
лечение с помощью антиаритмических препаратов (неинвазивная аритмология);
воздействия, выполняемые на открытом сердце (хирургическая аритмология);
имплантация автоматических устройств, контролирующих ритм сердца (электрокардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов);
радикальное лечение тахиаритмий малоинвазивными катетерными способами (интервенционная аритмология).
Причем особое внимание сегодня заостряется на новых немедикаментозных методах лечения, современных высоких технологиях, активно внедряемых в клиническую практику, которые позволяют увеличить эффективность лечения различных нарушений ритма и проводимости сердца.

Способы лечения аритмий:
1. Антиаритмическая терапия (при постоянном приеме препаратов).
2. Электрофизиологические методики:
кардиоверсия/дефибрилляция,
электрокардиостимуляция,
катетерная аблация очага аритмии.
Выбор метода лечения:
При хорошей переносимости и отсутствии признаков острой сердечной недостаточности и других осложнений проводят медикаментозную терапию.
При тахиаритмиях, осложненных шоком или отеком легких, также при неэффективности медикаментозной терапии показаны электроимпульсная терапия или электрическая стимуляция (урежающая или учащающая).
При наличии приступов Морганьи-Адамса-Стокса показана имплантация искусственного водителя ритма сердца, т.е. электрическая стимуляция.
При отсутствии эффекта от упорной антиаритмической терапии показано хирургическое лечение.

Вагусные приемы:
К немедикаментозным методам лечения, прежде всего, относятся вагусные пробы — натуживание на вдохе (прием Вальсальвы), массаж каротидных синусов, глазных яблок.
Вагусные приемы могут быть использованы для лечения аритмий, в механизмах возникновения и поддержания которых участвуют синусовый узел и АВ-соединение. Возникающее при этом торможение образования и проведения импульсов в пределах указанных структур способно прекратить, например, такие виды аритмии, как синусовая и АВ-узловая пароксизмальная тахикардия, реципрокные пароксизмальные тахикардии с участием дополнительных путей проведения.
Эффективность лечения пароксизмальной тахикардии на фоне синдрома предвозбуждения может достигать 80%.
В 2015 году в журнале «Ланцет» опубликованы результаты исследования REVERT, которое показало эффективность модифицированного приема Вальсальвы: после форсированного выдоха пациента переводят из положения «полусидя на кровати с головным концом под 45 градусов» в положение «лежа» с пассивным подъемом нижних конечностей под углом 45 градусов.
*Видео данного приема на следующем слайде

Остальные виды аритмии нечувствительны к вагусным воздействиям. Это касается, прежде всего, желудочковых нарушений ритма.
При мерцательной аритмии и трепетании предсердий использование вагусных приемов способно привести к замедлению желудочкового ритма за счет торможения АВ-проведения, но не купировать саму аритмию.
К немедикаментозному методу может быть также отнесена кардиоверсия, наступающая при ударе кулаком в прекардиальную область (прекардиальный удар); данный метод лечения может быть использован для ургентного купирования желудочковой пароксизмальной тахикардии.
Прекардиальный удар один из наиболее эффективных и безопасных компонентов сердечно-легочной реанимации. Удар по грудине кулаком превращает эффект механического (кинетического) воздействия с усилием не более 3 кг, сжатого в промежуток времени до 0,01 секунды, в электрическую стимуляцию сокращений миокарда.
Техника проведения прекардиального удара:
Прикрыть двумя пальцами мечевидный отросток
Нанести импульсный удар ребром, сжатой в кулак ладони в точку, расположенную на грудине на 2-3 см выше мечевидного отростка (выше своих пальцев) с высоты 20-30 см
После удара проверить пульс на сонной артерии

Электроимпульсной терапией (ЭИТ) называют лечение нарушений ритма сердца с помощью электрического импульса. ЭИТ проводится по экстренным и плановым показаниям.
К методам экстренной ЭИТ терапии относят дефибрилляцию, кардиоверсию.
Электрическая кардиоверсия (ЭК) представляет собой нанесение электрического разряда, синхронизированного с зубцом R на ЭКГ в условиях кратковременной внутривенной анестезии.
Электрическая кардиоверсия используется для прекращения как суправентрикулярной, так и желудочковой тахиаритмии, протекающей с расстройствами гемодинамики (падение АД, потеря сознания), а также прогрессирующим нарушением коронарного и мозгового кровообращения. Для лечения мерцательной аритмии может применяться плановая кардиоверсия.
Перед проведением кардиоверсии необходимо обеспечить больному медикаментозный сон.
Техника проведения ЭК:
Энергия начального разряда при использовании синхронизированного дефибриллятора – 120 Дж, при использовании не синхронизированного – 200 Дж.
При неэффективности первого разряда мощность энергии увеличивается каждый раз на 100 ДЖ, до достижения максимума ( 360 или 400 Дж)‏
Интервал между двумя последовательными разрядами - не менее 1 минуты.

Методы кардиостимуляции применяются при расстройствах образования и проведения импульса, например, синдроме слабости синусового узла, поперечных синоаурикулярных и АВ-блокадах.
Кардиостимуляция может быть как временной, так и постоянной.
Временная кардиостимуляция применяется, в частности, как этап перед имплантацией стимулятора либо при преходящих нарушениях проведения импульса. Такая ситуация возможна, например, при АВ-блокадах, возникающих при задних инфарктах миокарда.
К временной неинвазивной кардиостимуляции относится чреспищеводная стимуляция (ЧПЭС), которая может выполняться как с диагностической, так и лечебной целью.
ЧПЭС позволяет оценить функцию синусового узла и АВ-соединения, наличие дополнительных путей проведения, а также возможность индукции реципрокной суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.
С лечебной целью ЧПЭС может быть использована как метод временной кардиостимуляции при дисфункции синусового узла (остановка синусового узла), расстройствах синоаурикулярного проведения.
Возможно также применение ЧПЭС для желудочковой стимуляции при АВ-блокадах, в этом случае необходимо увеличение энергии импульсов.
Учащающая ЧПЭС является быстрым, надежным и эффективным методом лечения суправентрикулярной реципрокной пароксизмальной тахикардии и трепетания предсердий.

Постоянной кардиостимуляцией считается имплантация кардиоресинхронизатора, кардиостимулятора, кардиовертера дефибриллятора, либо ICD-аппарата, сочетающего функции и того, и другого.
В последнее время все шире применяется имплантация кардиовертеров дефибрилляторов — устройств, позволяющих распознать желудочковую тахиаритмию и купировать ее путем нанесения одиночного импульса или пачки сверхчастых импульсов.
Как показали проведенные исследования, данный метод лечения превосходит по эффективности терапию Кордароном либо любым другим препаратом, подобранным по результатам холтеровского мониторирования или электрофизиологического тестирования.
*Принцип работы ЭКС в видео на следующем слайде

Основное различие между разными видами кардиостимуляторов — количество проводов, которые отходят от устройства. В зависимости от этого, ЭКС бывают:
• Однокамерные. Имеют всего один провод, который устанавливают в стенку правого предсердия или правого желудочка.
• Двухкамерные. Оснащены двумя проводами: один устанавливают в стенку правого предсердия, другой — в стенку правого желудочка. Благодаря этому прибор может контролировать и стимулировать работу сразу двух камер сердца.
• Трехкамерные. ЭКС последнего поколения. В сердце устанавливают три электрода: в стенку правого предсердия, правого и левого желудочков. Благодаря этому обеспечивается последовательное распространение возбуждения на разные камеры сердца.
Главное отличие электрокардиостимулятора (ЭКС) от имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) состоит в том, что ЭКС выполняет функцию водителя ритма, а ИКД предназначен для устранения угрожающих жизни аритмий и предотвращения внезапной сердечной смерти и, если опасная аритмия, требующая дефибриллирующих шоков, не возникает, аппарат может находиться в «ждущем» режиме в течение многих лет.
Однако, есть модели ИКД, которые также могут выполнять функцию ЭКС.
Кардиоресинхронизаторы же используют в некоторых случаях при ведении пациентов с ХСН.
!

Катетерная аблация – это лечение тахиаритмий, т.е. аритмий, сопровождающихся частым ритмом.
Существует множество научных исследований, в которых сравнивалась эффективность лекарственного лечения аритмий и катетерной аблации. И все они указывают на превосходящую эффективность инвазивных методик.
Сам термин «аблация» латинского происхождения, означает «отнятие, удаление». Сейчас под этим термином в медицине понимают воздействие и разрушение биологический ткани физическими методами, без использования скальпеля.
Катетерная аблация была внедрена в медицинскую практику в начале 80-х годов прошлого столетия и быстро стала основным методом лечения аритмий, заменив собой как хирургические операции, так и лекарственную терапию.
Суть процедуры: под местной анестезией пунктируются нужные сосуды (вены или артерии) и через эти проколы в полости сердца заводятся специальные электроды.

В настоящее время используются два основных вида аблации – радиочастотная и криоаблация.
В первом методе очаг аритмии убирают путём разогрева ткани электродом-катетером, а во втором случае – ткань, наоборот, замораживается холодовым агентом, также проникающим через катетер. Важная особенность криоаблации – обратимый эффект.
Эффективность обеих процедур сравнима и при некоторых видах нарушений ритма сердца составляет 95-99%.
Наряду с классическими методами катетерной аблации сейчас широко используются методы с построением электрофизиологических карт внутренней поверхности сердца при помощи навигационных систем, что позволяет намного более точно определить очаг аритмии, особенно при наличии анатомических трудностей и атипичном течении заболевания.
*Видеоролик процедуры криоаблации на следующем слайде

РЧА
КРИОАБЛАЦИЯ

Существуют навигационные системы, позволяющие картировать камеры сердца, строя навигационную карту. Это позволяет увидеть в режиме реального времени внутреннюю поверхность сердца и анатомически точно производить лечебные воздействия в нужных отделах. Успешно используется для лечения фибрилляции предсердий NavX. Осуществлён запуск ещё одной, самой современной системы навигации – CARTO3.

Источники:
https://permheart.ru/pacientam/lechenie/nrs/
Колпаков Е.В. Немедикаментозное лечение аритмий сердца (нарушения ритма сердца - клиника, Физиология, патофизиология, электрофизиология, лечение). РКЖ
https://doktora.by/principy-lecheniya-aritmiy
http://9thcall.ru/2019/10/02/valsalva/
http://www.fptl.ru/biblioteka/ohrana-truda/bubnov_prekordialnij-udar.pdf
https://dr-lukin.ru/o-boleznyah/elektrokardiostimulyator/
https://www.gosmed.ru/lechebnaya-deyatelnost/spravochnik-zabolevaniy/aritmologiya/narushenie-ritma-serdtsa-i-provodimosti-aritmii-serdtsa/
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца
https://cardioweb.ru/news/item/983-kateternaya-ablatsiya-fibrillyatsii-predserdij