Основы абдоминальной хирургии

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ — ЭТО ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Плановая
Экстренная
Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
Хирургия печени и желчных путей - билиарная хирургия
Хирургия поджелудочной железы
Хирургия селезенки
Травма живота
Герниология
Колопроктология
Онкология

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПАТОЛОГИИ
грыжи передней брюшной стенки;
язвенная болезнь желудка и ДПК (перфорация, кровотечение, пенетрация);
калькулезный холецистит;
аппендицит;
перитонит;
ГПОД;
ЗНО органов брюшной полости;
кисты селезенки;
разрывы селезенки;
дивертикулит, болезнь Крона;
травмы органов брюшной полости;
острая кишечная непроходимость.

АНАТОМИЯ
БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ABDOMEN
Диафрагма Малый таз

PERITONEUM

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

ПЕРЕДНЯЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА
Слои:
1. Кожа
2. Подкожная жировая клетчатка
3. Поверхностная фасция
4. Собственная фасция наружной косой мышцы живота
5. Мышцы переднебоковой стенки живота:
Наружная косая мышца живота
Внутренняя косая мышца живота
Поперечная мышца живота
Прямая мышца живота
6. Поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции)
7. Подсерозная основа
8. Пристеночная брюшина

Слои передней брюшной стенки:
Кожа
Подкожно-жировая клетчатка
Собственные фасции наружных косые мышц живота
Наружные косые мышцы
Внутренние косые мышцы + их фасции
Поперечные мышцы живота + их фасции
Поперечная фасция (fascia transversalis).
Пристеночная брюшина (peritoneum parietale)

Кишечный шов – собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки.

Ⅰ – Внутренний футляр; Ⅱ – Внешний футляр.
Слои: 1 – слизистый; 2 – Подслизистый; 3 – Мышечный; 4 – Серозный.
СТРОЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ

Свойства кишечных оболочек:
Серозная – Поверхности прочно склеиваются через 12-14 часов, срастаются через 1-2 суток. Обеспечивает герметичность кишечного шва (шаг шва не больше 2,5 мм).
Мышечная – гладкие мышцы придают эластичность линии швов.
Подслизистая – соединение подслизистой оболочки обеспечивают механическую прочность и хорошую васкуляризацию шва.
Слизистая – скрепление краёв слизистой оболочки обеспечивает надежный гемостаз и хорошую адаптацию краёв раны.

Требования, предъявляемые к кишечному шву:
Герметичность;
Гемостатические свойства без значительного нарушения васкуляризации линии кишечного шва;
Учет футлярного принципа;
Прочность;
Соблюдение асептики и минимального травмирования тканей;
Четкая адаптация одноименных слоев;
Отсутствие стеноза просвета полого органа;
Кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.

ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
Синтетические рассасывающиеся шовные материалы: поли- и монофиламентные
Полисорб (Polysorb)
Дексон (Dexon, Dexon II, Dexon "5")
Викрил (Vicryl)
ПДС, ПДСII (PDS, PDSII)
Биосин (Biosyn)
Максон (Maxon, Maxon CV)
Полипропилен (Surgipro, Prolen, Premilene, Surgilene)
ТОЛЬКО АТРАВМАТИЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
Колющие иглы
2/0, 3/0, 4/0, 5/0, 6/0

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ

ПРОДОЛЬНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
Лапаротомия - способ хирургического доступа путем вскрытия брюшной полости
1– срединная
2 – трансректальная
3 – параректальная
верхнесрединная
средне-срединная
нижнесрединная

КОСАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
доступ Волковича-Дьяконова- Мак-Бурнея
1- Курвуазье-Кохера
2- Федорова
3- Рио- Бранко
Шпренгеля

ПОПЕРЕЧНАЯ ЛАПАРОТОМИЯ
верхняя поперечная лапаротомия по Шпренгелю
нижняя поперечная лапаротомия по Пфанненштилю

КОМБИНИРОВАННЫЕ ЛАПАРОТОМИИ
Торакофреноабдоминальные доступы
Куино

ВИДЫ КИШЕЧНЫХ ШВОВ

Le classification:
По способу наложения:
Ручной;
Механический.
По приближенности к краю раны:
Краевые;
Однофутлярные;
Двухфутлярные;
Прикраевые;
Комбинированные.
По количеству рядов:
Однорядные;
Двухрядные;
Многорядные.
По прошиванию слизистой оболочки:
Чистые;
Грязные.
По глубине захвата ткани:
1. Серозно-серозный;
2. Серозно-мышечный;
3. Серозно-мышечно-подслизистый;
4. Сквозной.

1. Однорядный серо-серозный (серозно-мышечный) шов Ламбера
Используется только в комбинации с другими швами!
Прикраевой шов;
Не обладает гемостатическими свойствами;
Непрочен на первых порах;
Не обеспечивает нормальной адаптации подслизистой и слизистой оболочек.

2. Краевые серозно-мышечные швы
Шов Матешука
Шов Бира
+ Прочность, хорошая адаптация и соблюдение футлярности;
+ Предотвращает возможность появления «тканевого вала»;
+ препятствует сужению просвета органа.
- Высокая проницаемость для микрофлоры;
- Выраженное инфицирование тканей благодаря фитильности;
- Высокая вероятность заживления вторичным натяжением.
ОДНОЗНАЧНО НЕ ТВОЙ БРО.
+ Те же преимущества, что и у шва Матешука;
- Недостаточные гемостатические св-ва;
- Сложность обеспечения полной адаптации слоев;
- Относительная трудоемкость.

Двухрядный комбинированный узловой шов Черни
+ Прочность, хорошая адаптация и соблюдение футлярности;
+ Предотвращает возможность появления «тканевого вала»;
+ препятствует сужению просвета органа.
- Недостаточные гемостатические св-ва;
- Сложность обеспечения полной адаптации слоев;
- Относительная трудоемкость.

3. Серозно-мышечно-подслизистые краевые швы
Шов Пирогова
Шов Кирпатовского
+ Большая прочность, хорошая адаптация;
+ Полный гемостаз;
+ Отсутствие ригидности, инфицирования вдоль линии шва;
+ Быстрое заживление первичным натяжением.
- Возможность образования спаек;
- Вероятность распространения воспаления по другим слоям; органа при наличии фитильности нити;
- Возможно частичное отторжение швов;
- Большая частота несостоятельности (1-19%).
+ Те же, что и у шва Пирогова.
- Образование «тканевого вала» в зоне анастомоза, суживающего его просвет;
Повышенная ригидность линии шва;
Проявление фитильности шовного материала;
Увеличение размеров послеоперационного рубца.

4. Комбинированные двухрядные швы
Шов Альберта
Шов Тупе
+ Надежность, прочность, хороший гемостаз;
+ Герметичность, асептичность;
+ относительная простота наложения.
- Возможность выраженного воспаления по линии шва;
- Замедление регенерации тканей, массивный «тканевый вал» в зоне шва;
- Вторичное заживление с формированием некрозов;
- Пролабирование слизистой оболочки;
- Вероятность развития спаечного процесса.
- Более сложный вариант шва Альберта.

Комбинированный двухрядный шов Шмидена (вворачивающий)
+ Все положительные свойства шва Альберта;
+ Быстрота наложения.
- Плохая адаптация слоев кишечной стенки за счёт гофрирования тканей.

Обвивной шов непрерывный сквозной
Шов Шмидена вворачивающий
Обвивной шов с захлестом
(Мультановского - Ревердена)
Шов Коннеля П-образный вворачивающий

5. Трехрядные швы
Варианты:
Краевой шов через все слои + серозно-мышечный + серозно-мышечный;
Краевой шов через края слизистой + два ряда серозно-мышечных
Ушивание культи кишки трёхрядным швом.
1 – Обвивной сквозной шов
2 – киссетный серозно-мышечный шов
3 – Z-образный киссетный серозно-мышечный шов
1
2
3

Плоскостные серозно-мышечные швы
кисетный
полукисетный
Z-образный

4 ЭТАП- ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ

1. ЭНТЕРОТОМИЯ И УШИВАНИЕ
РАНЫ ТОНКОЙ КИШКИ

2. УШИВАНИЕ КУЛЬТИ КИШКИ
По Мейо

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
1. Герметичность
2. Техника выполнения (правильное владение инструментом, соблюдение техники и хода операции)
3. Время - 50 мин (25 мин ушивание раны кишки; 25 мин ушивание культи кишки)
Этап считается пройденным при соблюдении следующих условий:
Полная герметичность ушитой раны и культи.
Нет грубых ошибок во владении хирургическим инструментом и ходе операции.
Время проведения манипуляций не превышает 50 мин.

ВИДЫ КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ
Конец в конец
Конец в бок
Бок в бок

Формирование анастомоза двухрядным швом

Формирование анастомоза однорядным швом
Результаты применения однорядного шва кишечных анастомозов в неотложной хирургии. Мугатасимов И.Г., Acta Biomedica Scientifica. 2012

АППАРАТНЫЙ МЕТОД
Ушивание культи сшивающим аппаратом
Формирование анастомоза циркулярным степлером

ДВУХРЯДНЫЙ ШОВ
Преимущества
Надежность
Хороший гемостаз
Удовлетворительная механическая прочность
Герметичность
Недостатки
Приводит к сужению просвета соустья
Более травматичный метод, увеличение площади ишемии кишечной стенки в области шва
Длительность выполнения
Большое количество шовного материала
Возможно образование пристеночных абсцессов

ОДНОРЯДНЫЙ ШОВ
Преимущества
Уменьшение числа послеоперационных осложнений
Уменьшение воспалительной реакции
Быстрая эпителизация и образование нежного рубца
Менее травматичный
Небольшое время выполнения
Недостатки
Прорезывание хотя бы одного шва может привести к недостаточности анастомоза
Сложность технического исполнения

ПРЕИМУЩЕСТВА АППАРАТНОГО ШВА
Минимальная травматичность
Минимальная инвазивность
Упрощение оперативной техники
Высокая прочность и герметичность