Основы торакальной хирургии

План лекции
3
1
7
5
2
4
6
8
История
Основы
Хирургия легких и плевры
Хирургия пищевода
Инструменты
Неотложная торакальная хирургия
Хирургия трахеи
Литература

1
История

“Не существует точной даты или конкретного события, которое бы ознаменовало
рождение торакальной хирургии. Это направление не возникло “de novo” в конкретной стране или в одной школе хирургии.
Wilkins and Urschel

Глюк, Блот и Шмидт
1881
Первые эксперименты на животных по турникетной резекции легких
1890
Добромыслов
Экстирпация пищевода через широкую торакотомию в эксперименте
1907
Впервые проведенная пульмонэктомия лигатурным способом
Мак Эвен
1907
Торек
1891
Тюффье
Первая успешная резекция легких по поводу туберкулеза легких
1913
Первая успешная экстирпация пищевода у человека
Черчиль
Успешная лобэктомия с раздельной обработкой элементов корня
1931
1933
Рейнгоф
Первая успешная пульмонэктомия с раздельной перевязкой элементов корня
Суит и Гэрлок
Резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком
1938
1960-е
Купер
Расцвет развития трахеальной хирургии
Рувирод
1991
Первая успешная торокаскопическая лобэктомия

2
Инструменты

Особенности
L-long
S-slender
D-delicate

Зажим Дюваля
Зажим применяется для захватывания легкого при манипуляции на нем.
NB! Не рекомендуется применять на части легкого, которые не подвергаются резекции

Зажим для клиновидной резекции

Бронхиальные зажимы
PRICE THOMAS
SEMB
LEES

Щипцы Кагаловского
Предназначены для захватывания и удержания плевры.

Зеркало легочное

Реберные ретракторы

Инструменты для трахеостомии
Набор для ПДТ
Трахеорасширитель Труссо
Крючок Шассеньяка

Инструменты для торакопластики
Кусочки гильотинные реберные
Распатор “ласточка”

Торакоскопические инструменты

3
Фундаментальные основы

Торакальная хирургия
Неотложная хирургия
Хирургия трахеи и бронхов
Хирургия легких и плевры
Хирургия пищевода
Хирургия грудной стенки
Хирургия тимуса и щитовидной железы
Фтизиохирургия
Хирургия грудного протока
Хирургия средостения
Хирургия симпатического нерва

Открытая хирургия
Превосходная экспозиция
Хорошое освещение операционной раны
Полнота тактильных ощущений
Сокращение времени диссекции
Наиболее удобный вариант для онкологии
Большой разрез
Увеличение послеоперационной боли (?)
Длительное послеоперационное восстановление

VATS
Многочисленный опыт и рандомизированные исследования показывают, что VATS-резекции легких являются разумной альтернативой открытых операций.
Ускоренное восстановление пациентов
Меньшее количество послеоперационных осложнений
Геометрия грудной клетки создает объективные трудности при расстановке торакопортов.
NB! Порты расстанавливаются по дуге в 180 градусов.

Предоперационные риски
Одна из основных целей предоперационной оценки торакальных больных - сбалансировать пользу от хирургического вмешательства и риски ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Показания к операции
Оценка кардиологического риска+управление по гайдлайнам
Заболевание, не поддающееся лечению.
Спирометрия:
-ppo FEV1
-ppo-DLCO
Функциональный резерв:
-6-MWT
-Stair-Climb test
>60%
30-60%
<30%
Тест с физической нагрузкой
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск

Основные принципы послеоперационного периода
Отказ от курения
Послеоперационная физиотерапия
Нутритивная поддержка
Эпидуральное обезболивание
Ранняя мобилизация
Раннее кормление
Раннее удаление дренажей
“Open Air”

Доступы
-Передне-боковая торакотомия
-Боковая торакотомия
-Задняя торакотомия
-Срединная стернотомия
-Срединно-поперечная стернотомия

Передне-боковая торакотомия

Задне-боковая торакотомия

Задняя торакотомия

Интраоперационное обследование средостения
Принятие хорошо обоснованного хирургического решения возможно только после полного выделения легкого (рассечение нижней легочной связки!)
Осмотр и пальпация стенок плевральной полости и патологического очага
Ревизия корня легкого с целью оценки взаимоотношения его элементов и вовлечения в патологический процесс

4
Неотложная торакальная хирургия

Пневмоторакс
синдром, характеризующийся скоплением воздуха в плевральной полости.

Открытый пневмоторакс

Клапанный пневмоторакс

Закрытый пневмоторакс

Обязательным является выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции на вдохе, которых достаточно для постановки диагноза пневмоторакса [А].
В сомнительных случаях необходимо выполнить дополнительный снимок на выдохе в прямой проекции.

Основными рентгенологическими симптомами являются:
• отсутствие легочного рисунка в периферических отделах соответствующего гемиторакса;
• визуализация очерченного края коллабированного легкого;
При выраженном коллапсе легкого могут выявляться дополнительные рентгенологические симптомы:
• тень коллабированного легкого;
• симптом глубоких борозд (у лежащих больных);
• смещение средостения;
• изменение положения диафрагмы.

Лечение:
NB! Точку пункции следует определять только после полипозиционного рентгеновского исследования, которое позволяет уточнить локализацию спаек и наибольших скоплений воздуха.

Гидроторакс
синдром накопления в плевральной полости жидкости, характер которой должен быть определен после уточняющего дообследования и лабораторного исследования жидкости: экссудат, транссудат, гемоторакс и т.д.

Малый - уровень жидкости до нижнего угла лопатки
Средний - уровень жидкости достигает середины лопатки
Большой - поднимается выше середины лопатки
Классификация по Куприянову:

Лечение:

Трахеостомия

Показания:
Обструкция верхних дыхательных путей
Альвеолярная гиповентиляция
Рецидивирующая задержка бронхиальной секреции

ST vs PDT

Показания к открытой трахеостомии
Нарушения свертывающей системы крови.
Необходимость в высоком уровне оксигенации (т. е. доля вдыхаемого кислорода ≥0,7 и положительное давление конца-выдоха ≥10 см водного столба)
Пациенты с нестабильными или хрупкими шейными позвонками.
Пациенты с "неблагоприятной" анатомией шеи.

Горизонтальный разрез длиной 4-5 см на два пальца выше яремной вырезки.
После вскрытия подкожной клетчатки и m.platysma обнажаются мышцы шеи и белая линия шеи.

Наложение кожно-трахеальных швов для фиксации лоскута и стенок трахеи.

5
Хирургия легких

Анатомия

Момент обработки легочных сосудов подчиняется общим правилам сосудистой хирургии, с особенностями, свойственными сосудам той области, в которой производятся резекции легких:
кровообращение в системе низкого давления, характерное для легочного кровообращения;
хрупкость сосудов, в особенности легочных артерий, стенки которых содержат очень малое количество эластичных волокон;
короткие отрезки сосудов, на которых выполняются иногда сложные хирургические приемы;
возможность поражения сосудистых стенок патологическими процессами.

Три правила Оверхольта
Выделения сосудов после надсечения околососудистого соединительнотканного футляра;
Рассечение сосуда из-под футляра следует начинать выделением его стороны, к которой имеется непосредственный доступ, затем продолжается выделение боковых сторон сосуда и заканчивается отделением его глубоко лежащей стороны;
Всегда обнажать достаточно длинный отрезок обрабатываемого сосуда.

Что касается последовательности операционных моментов при любых резекциях легких, наиболее благоприятным с технической точки зрения является порядок, состоящий в обработке сначала артерий, а затем и вен; септический момент обработки бронха откладывается как можно ближе к концу операции.

6
Хирургия трахеи

Анатомия

Основы трахеального шва

7
Хирургия пищевода
“Мы что, какое-то легочное д***о ?”

Перфорации пищевода

Для слизистой оболочки
используется непрерывный шов нитью 4-0 “silk” или “polyglyconate”,
мышечная оболочка ушивается отдельными узловыми швами.
Рекомендуется дополнительно укреплять место перфорации лоскутом межреберной мышцы на сосудистой ножке.

8
Литература

А.Н. Максименков “Хирургическая анатомия грудной клетки”
В.М. Сергеев “Хирургическая анатомия сосудов корня легкого”
В.Д. Паршин “Этюды торакальной хирургии”
Л.Н. Бисенков “Торакальная хирургия”
Hendrik C. Dienemann , Hans Hoffmann Frank C. Detterbeck “Chest Surgery”
PEARSON’S THORACIC AND ESOPHAGEAL SURGERY
Shields′ GENERAL THORACIC SURGERY