Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических операций у гинекологических больных с выраженным ожирением

Статистика:
Около 20% мужчин и 30% женщин страдают ожирением, а в некоторых странах, например США, более 50 % взрослого населения страдает ожирением.

Всемирная организация здравоохранения даёт следующее определение ожирению.
Ожирение - это мультифакторное хроническое заболевание, имеющее в основе своего развития социальные, культурные, психологические, физиологические, метаболические, эндокринные, генетические и поведенческие причины. Ожирение проявляется избыточным накоплением жировой ткани в организме.

Определение индекса массы тела (ИМТ).
ИМТ = вес (кг) / рост (м)²
Интерпретация результатов:
-ИМТ менее 18, 5 – дефицит массы тела;
-18,5-24,9 - нормальный вес;
-25-29,9 – избыточная масса тела;
-30 – 34,9 - ожирение І степени,
-35-39,9 – ожирение ІІ степени,
-40 и более - ожирение ІІІ степени.

Определение толщины складки кожи в области трицепса. Ожирение предполагается, когда толщина кожной складки более 23 мм у мужчин и более 30 мм у женщин.
Индекс Брока. Идеальный вес тела рассчитывается по следующей формуле: рост (см) – 100 (для мужчин), рост (см) – 105 (для женщин). Считается, что пациент имеет излишний вес, если его масса тела на 20% превышает предсказанный идеальный вес. Выраженное ожирение диагностируется, если фактический вес в два раза превышает идеальный.

Физиологические изменения, происходящие у пациентов с ожирением во время анестезии
Эти больные очень чувствительны к наркотическим анальгетикам.
Объем и кислотность желудочного содержимого также увеличиваются. Таким образом, риск аспирации чрезвычайно высок.

Дыхательная система
Увеличение потребления кислорода и продукции СО2, нарушение механики дыхания, снижение комплаинса грудной клетки, увеличение сопротивления дыхательных путей.
Часто выявляется гипоксемия и гиперкапния.
Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, снижение функциональной и жизненной ёмкости лёгких. Несмотря на это диффузионная способность лёгких остаётся нормальной.
Если ИМТ>40 кг/м², то вероятность трудной интубации 13-15%.
Сниженное разгибание шеи, отложение жира на груди и в окологлоточном пространстве, увеличенный язык – все эти факторы могут затруднять масочную вентиляцию и ограничивать видимость при ларингоскопии.

Сердечно-сосудистая система
У пациентов с ожирением наблюдается увеличение объема циркулирующей крови, однако при перерасчёте на 1 кг массы тела получаемое значение оказывается меньшим, чем у людей с нормальной массой тела. Венозный возврат к сердцу относительно снижен.
Увеличевается пропорционально потреблению кислорода сердечный выброс и ударный объём.

Жировая инфильтрация сердца может приводить к нарушению проводящей системы сердца.
Хроническая гипоксия, гиперкапния могут вызывать различные нарушения ритма.
Повышается риск тромбоза глубоких вен ног и эмболии легочной артерии.

Технические проблемы у пациентов с ожирением во время анестезии
Практически всегда трудный венозный доступ.
Сложности в создании оптимальной позиции пациента на операционном столе.
Трудности с вентиляцией.
Трудности с мониторингом (необходимы больших размеров манжетки, измерения давления часто малодостоверно, необходим инвазивный мониторинг).
Больные с ожирением в большей степени склонны к гипотермии, так как имеют больше поверхность тела.

Операции могут быть технические сложные для хирургов, а значит и время анестезии будет более длительное.
Нарушена фармакокинетика и фармакодинамика препаратов для анестезии, поэтому «обычные» дозировка пациентам с ожирением не вполне подходят. Так, липофильные вещества (пропофол, к примеру) имеют повышенный объем распределения, а гидрофильные (миорелаксанты) – пониженный. Не стоит забывать и о жировой дистрофии печени, которая также изменяет фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков.

Практические рекомендации по проведению анестезии пациентам с ожирением
У пациентов с ожирением необходимо избегать премедикации седативными препаратами, в противном случае необходимо дать пациенту маску с кислородом и проводить постоянное наблюдение за его состоянием.
Наверное, будет разумным назначение прокинетиков, Н-2 блокаторов или антацидов для того, чтобы снизить объём содержимого желудка и снизить риск аспирации.
При трудной канюляции периферических вен целесообразным будет применение ультразвука или катетеризация центральной вены.

Манжета должна быть на 20% больше диаметра верхней части плеча. Нужно помнить, что маленькая манжета может привести к увеличению цифр АД. При выраженном ожирении рекомендуется использовать инвазивные методики измерения АД.
Мониторинг температуры обязателен, так как эти больные склонны к гипотермии.
Мониторинг нейромышечной проводимости тоже абсолютно обязателен, так как трудно предсказать фармакокинетику и фармакодинамику препаратов этой категории больных.
Из-за риска аспирации применение ларингеальной маски не желательно.
Маловероятно, что использование спонтанной вентиляции будет эффективным, поэтому следует также избегать проведения анестезии на спонтанном дыхании.

Перед индукцией необходимо провести хорошую преоксигенацию.
Позиция больного должна быть оптимальной для адекватной вентиляции и интубации

Следует рассмотреть необходимость фиброоптической интубации трахеи.
Дозы лекарственных препаратов должны быть рассчитаны до индукции, при этом дозы жирорастворимых веществ вычисляются на основании реальной массы тела, а дозы водорастворимых препаратов - на основании идеальной массы тела.
Если Вы не знаете растворимость используемого препарата, то лучше всего полагаться на идеальную, а не фактическую массу тела.
На фактическую массу тела рассчитывается доза дитилина, тракриума, фентанила, на идеальную массу тела - векуроний, ардуан, морфин.
Рекомендуемая доза пропофола и тиопентала - среднее значение между дозой, рассчитанной на идеальный и фактический вес.
Хорошей практикой считается фракционное введение препаратов до требуемого клинического эффекта, а не введение расчётной дозы.

Пациентам с ожирением необходимо применять режим вентиляции с контролем по давлению, с ПДКВ 3-6 см. вод. ст. Концентрация О2 в газовой смеси должна быть не менее 50%. Должен быть налажен постоянный контроль СО2 на выдохе. Так же необходимо производить более частый контроль рО2 в артериальной крови.
Необходим контроль ЦВД.
При применении общей анестезии предпочтение следует отдавать коротко действующим препаратам (ремифентанил, атракуриум, пропофол, ингаляционные анестетики(севофлюран, изофлюран))

Нужно хорошо спланировать, где и когда мы будем экстубировать больного (в операционной, в палате посленаркозного наблюдения или же мы собираемся вентилировать пациента в течение некоторого времени после операции).
Экстубация пациента должна проводиться только в полном сознании, после полного восстановления нейромышечной функции, в положении на боку или полусидя.
Профилактика тромбоэмболических осложнений должна быть начата до операции и продолжаться во время, а также после операции.

Послеоперационная смертность у пациентов с ожирением в два раза больше, чем у людей с нормальной массой тела.

При проведении анестезии необходимо учитывать следующие особенности выполнения лапароскопических операций:
длительное нахождение больной в положении Тренделенбурга вызывает нежелательные эффекты со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем;
повышенное внутрибрюшное давление при инсуффляции углекислого газа создаёт опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого;
при выборе анестетика необходимо учитывать его влияние на внутричерепное давление, чтобы избежать дальнейшего его повышения в условиях пневмоперитонеума;

Больная- Вертинская Вацлава Викторовна
Возраст 50 лет
Поступила в клинику Акушерства и Гинекологии 24.11.11г. По скорой помощи с диагнозом: Маточное кровотечение. Миома матки.

Из анамнеза:
23.11.11г.- отметила появление тянущих болей внизу живота, больше слева. Самостоятельно принимала спазмолитические препараты – без эффекта.
24.11.11г.- в связи с усилием болевого синдрома вызвала «скорую», госпитализирована в клинику АиГ.

Диагноз после клинико-инструментального обследования:
Миома матки, интрамурально-субсерозная форма. Нарушение питания миоматозного узла.
Цистаденома обоих яичников.

Больной показано выполнение оперативного вмешательства в экстренном порядке в объёме:
Лапароскопия. Пангистерэктомия с возможным переходом на лапаротомию и расширением операции, в зависимости от интраоперационных находок.

Показания к операции:
Миома матки, нарушение питания миоматозного узла, цистаденома обоих яичников, онконастороженность.

При осмотре анестезиологом:
Рост 164 см. вес 130 кг. ИМТ= 48.3, фактический вес более чем в 2 раза(на 120%) превышает идеальный, расчитанный по индексу Брока.
АД измерить не удалось- не хватило манжеты.
Тоны сердца глухие. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижних боковых отделах.
Тест по Малампати -3. Открывание рта более 4 см. Шея короткая.
Вероятность трудной интубации (+)

Сопутствующие заболевания:
Анемия легкой степени.
Хронический гастрит, ремиссия.
Полип желудка.
СД 2 типа.
Аутоимунный тиреоидит. Гипотиреоз.
Ожирение 3 степени.
Варикозная болезнь нижних конечностей.
Экзема.

В анализах:
Гемоглобин – 98 г/л.
Эритроциты – 5.8 * 1012/л
Гематокрит – 34%
Тромбоциты – 370 * 109/л
Лейкоциты – 12.3 * 109/л
Сахар крови – 6.6 ммоль/л

Планировалась общая комбинированная анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ с использованием Севофлюрана.
Риск ASA - |||/3

Премедикация:
1. Кеторолак 1 мл \
| за 1 час до операции
2. Промедол 2%- 1 мл /

В операционной:
Уложена на операционный стол с приподнятым головным концом.
Использована бедренная манжета для измерения АД с фиксацией бинтом.
Исходное АД = 160-170/100-110 мм рт. ст. Пульс = 74 в минуту.
SatO2 = 93%, Pet CO2 = 47 mmHg