Особенности терапии расстройств пищевого поведения

Прежде всего, в случае расстройства пищевого поведения встает вопрос о необходимости госпитализации. Это решение должно быть основано на совокупности психических и соматических факторов, включая:
настоящую массу тела и ее продолжающееся снижение;
выраженные нарушения витальных функций;
сопутствующую психиатрическую патологию.
Сам по себе дефицит массы тела не может служить облигатным показанием для госпитализации или выписки пациента из стационара.

Недобровольная госпитализация при расстройствах пищевого поведения необходима при:
категорическом отказе пациента от лечения;
когда состояние пациента представляет серьезную угрозу для его жизни;
когда у пациента имеются тенденций к суициду. Стационарное лечение при подобных рисках должно быть начато незамедлительно.

Добиться определенного результата по нормализации пищевого поведения, изменению показателей массы тела, восстановлению витальных показателей, возможно при:
вовлечении пациента в индивидуальную и семейную психотерапию;
при ведении пациентами пищевого дневника. Использование пищевых дневников целесообразно не только для оценки качества получаемой пищи с позиций ее нутритивного статуса и объема, но и для уточнения пациентом и его лечащим врачом отношения к самому приему пищи, колебаний настроения на этом фоне, страха еды;
при применении психотерапевтических методик;
при присоединение психофармакотерапии.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ
При лечении нервной анорексии, необходимо достичь следующих целей:
восстановление здоровой массы тела, который у женщин обеспечивает нормализацию менструального цикла, а мужчина сексуальных проявлений и гормональных уровней у мужчин, физическое и сексуальное развитие у детей и подростков);
формирование пищевого поведения, здорового по временным параметрам, стилю и содержанию;
развитие ощущения социального комфорта;
лечение коморбидных психических расстройств;

формирование стиля умеренных и адекватных физических нагрузок;
проработка искаженных когниций в отношении веса тела, образа тела, страха полноты, погони за худобой и т. д.;
улучшение семейного/межперсонального взаимодействия;
выработка плана по профилактике обострений и выработка критериев повторной госпитализации.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНАРЕКСИИ
Терапия НА включает в себя несколько этапов:
восстановление здорового веса тела;
формирование пищевого поведения;
психотерапия;
фармакотерапия.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНАРЕКСИИ.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗДОРОВОЙ МАССЫ ТЕЛА
Подходы к установлению границы желаемой массы тела:
Установление ожидаемой массы с учетом имеющегося роста на основании центильных таблиц (с коррекцией на соответствующий возраст). Индивидуализация целевой массы должна дополнительно учитывать нормализацию уровня Т3, лютеинизирующего гормона, соотношения эстроген/тестостерон, нормализацию температуры тела.
Установление целевого порога веса с опорой на массу тела, необходимую для восстановлении менструальной функции.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНАРЕКСИИ.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗДОРОВОГО МАССЫ ТЕЛА
Базовые положения по восстановлению массы тела:
пища предписывается больному в качестве лечебного средства и употребляется в нормальной форме;
должно быть обеспечено круглосуточное наблюдение за пациентом. Наблюдение должно осуществляться как в процессе приема пищи, так и при выполнении гигиенических мероприятий, в процессе свободного времяпрепровождения;
обеспечение психологической поддержки и использовании атмосферы группового поощрения. Постоянно персонал заверяет больного в том, что не имеет целью достижение им избыточной массы тела;
Результатом такого рода вмешательств является то, что пациент начинает трехразовый прием пищи, сопровождающийся умеренным уровнем тревоги.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНАРЕКСИИ.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗДОРОВОГО ВЕСА ТЕЛА
Следует указать на ряд методов, использование которых недопустимо:
принуждение пациентов к еде;
использование в качестве единственного метода пассивную интерпретативную терапию без устремлений разрушить болезненный стереотип питания;
изолированное использование средств, стимулирующих аппетит без сопутствующей психологической поддержки;
не разрешаются дискуссии о весе или калорийности.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ.
ФОРМИРОВАНИЕ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Для пациента, имеющего выраженную кахексию, начальное количество пищи может составлять от 1200 до 1500 ккал в день в зависимости от массы тела пациента при поступлении. Пища вначале должна содержать малые количества жиров, соли и лактозы для естественного восстановления ферментативного баланса желудочнокишечного тракта.
Калорийность пищевого рациона повышается на 500 ккал за 4–5 дней до тех пор, пока не будет достигнут суточный уровень калорийности в интервале от 3500 до 4500 ккал/сут.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ.
ФОРМИРОВАНИЕ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
При неэффективности указанных мероприятий может быть оправданным перевод больного на энтеральное питание через назогастральный зонд (преимущественно), в том числе круглосуточное парентеральное питание. По продолжительности приемов лучше обойтись 3–4-кратным кормлением (в отличие от одномоментного продолжительного кормления) по причине вероятности возникновения метаболических нарушений или субъективного дискомфорта пациента.
Полное парентеральное питание требуется крайне редко при угрожающих жизни состояниях и является менее предпочтительным по психологическим механизмам.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ.
ФОРМИРОВАНИЕ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Медицинское наблюдение на протяжении периода набора массы тела является обязательным. При клиническом наблюдении обращается внимание на:
оценка жизненных функций;
потребление пищи и жидкости наряду с их выделением
мониторниг электролитов;
наличие отеков;
быстрый набор массы тела (связанной преимущественно с водной перегрузкой);
признаки сердечной недостаточности;
симптомы со стороны ЖКТ, особенно запоры и вздутие.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ.
ПСИХОТЕРАПИЯ

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Психотропные препараты не являются основополагающими и абсолютно необходимыми в начальном периоде терапии НА
Исключение составляет:
кратковременное назначение анксиолитических средств (например, лоразепам, феназепам или диазепам);
малые дозы нейролептиков (например, хлорпротиксен, флупентиксол, оланзапин, рисперидон, хлорпромазин) для купирования выраженных обсессивных и тревожных проявлений, а также для прицельного ослабления предвосхищающей тревоги перед едой накануне ее потребления.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Антидепрессивную терапию целесообразно назначать для профилактики возобновления расстройства у больных с нормализованной массой тела и для лечения наблюдающихся при НА депрессивных, тревожных, обсессивно-компульсивных проявлений и иных расстройств импульсивности.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Анамнез жизни и заболевания
Пациентка Л., 24 года. Пациентка обратилась к врачу-диетологу с целью нормализации питания. На момент обращения вес пациентки был 58 кг. С ее слов, анорексией она страдает порядка 9–10 лет (срок болезни на момент обращения).
Пациентка выросла в семье, состоящей из четырех человек — отца, матери, младшей сестры. Отец деспотичен, предъявлял повышенные требования к членам семьи. Между отцом и матерью часто были ссоры, при которых присутствовала пациентка. Нередко в ходе ссоры отец использовал физическую силу против матери. Со слов пациентки, несколько раз она слышала упреки в свой адрес по поводу лишнего веса.
Менструация у пациентки с 13 лет. В возрасте 19 лет регулы прекратились в связи с настоящим заболеванием.
В 14 лет пациентка начала проявлять интерес к различным диетам, исключать определенные продукты из своего питания — сладкие продукты, хлебобулочные, продукты, содержащие, по ее мнению, большое количество жиров. Изменила режим приема пищи — снизила объем пищи, принимаемой в вечернее время, иногда исключала ужин. При этом отмечалось снижение веса на 4–5 кг за период в 3 месяца. Данные изменения были отмечены родителями и самой пациенткой позитивно.

Данные осмотра
Состояние удовлетворительное. Жалобы на быструю утомляемость, сниженную работоспособность, склонность к запорам.
Антропометрические данные: рост — 170 см, вес — 58 кг, ИМТ — 20,1, окружность плеча — 25 см, измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ) — 14 мм.
Биохимические показатели: общий белок — 71 г/л, альбумин — 38 г/л, трансферрин — 4,2 г/л.
Кожные покровы бледные, сухие. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
Результаты обследования
По результатам лабораторных методов исследования:
общий анализ крови — анемия легкой степени тяжести, гипохромная;
биохимический анализ крови — снижение уровня калия, снижение уровня сывороточного железа.
Признаков недостаточного питания на момент осмотра нет.
Диагноз — редукция нервной анорексии, анемия легкой степени тяжести, гипохромная, гипокалиемия.

Оценка состояния питания
При детальной оценке фактического питания выявлено:
калорийность — 1900–2000 ккал;
углеводы — 330–340 г, из них простые — 210–220 г;
белки — 50–60 г;
общие жиры — 60–65 г, из них насыщенные — 30–33 г;
клетчатка — 15–17 г.
Рацион дефицитен по витаминам группы В (В1, В6, В12), А, Е, С, основным микроэлементам — железу, магнию, цинку. Обращает на себя внимание избыток углеводов, в том числе простых, недостаток белков, недостаток клетчатки.
Все это создает благоприятные условия для развития алиментарно-зависимых состояний — полигиповитаминоза, анемии, сахарного диабета 2-го типа, повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, инфекционных заболеваний, заболеваний пищеварительной системы, нарушений обмена веществ.
Диетотерапия
При составлении рациона для данной пациентки необходимо было учесть ее пожелания:
объем продуктов на один прием пищи не более 200– 250 мл;
частые приемы пищи — интервалы не более 3 часов;
возможность питания в общественных заведениях и минимум блюд, которые пришлось бы готовить самой;
не исключать полностью высокоуглеводные продукты — сладкую выпечку, шоколад и т. д.;
не использовать в рационе мясо, птицу, колбасные изделия, орехи, так как плохо переносит эту пищу в психологическом плане;
оставить без изменений ночной перекус — молоко и мед.

Пациент: В настоящее время я придерживаюсь следующего меню и режима приема пищи:
09:00 — чай/кофе + фрукт.
11:00 — кофе с молоком и 1 ч. л. сахара + сдобная выпечка.
13:00 — фрукт + протеиновый батончик — 50 г или протеиновый коктейль — 200 мл.
15:00 — кофе с сахаром + печенье 30–40 г.
17:00 — чай с сахаром + сдобная выпечка.
19:00 — молоко 200 мл + фрукт.
21:00 — шоколад 20 г + молоко 200 мл.
22:30 — молоко 200 мл + мед 10 г.

Расчет химического состава и энергетической ценности.
Энергетическая ценность рациона рассчитана по формуле, предложенной ВОЗ для женщин в возрасте 18–30 лет:
ОО = (0,0621 × фактическую массу тела в кг + 2,0357) × 240.
Полученная величина умножается на коэффициент физической активности: ОО = (0,0621 × 58 + 2,0357) × 240 = 1353 ккал.
Суммарный расход энергии = 1353 × 1,3 = 1758 ккал (так как отсутствует необходимость снижать вес, использовался интервал 1800–1850 ккал.
Распределение калорийности рациона по приемам пищи:
Завтрак — 10 %.
2-й завтрак — 20 %.
Обед — 25 %.
Перекус 1-й — 10 %.
Перекус 2-й — 10 %.
Ужин — 20 %.
Перекус вечерний — 5 %.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ БУЛИМИИ
Общие принципы лечения нервной булимии:
уменьшение или прекращение нарушенных стереотипов пищевого поведения (переедание, очистительное поведение);
расширение диапазона потребляемых продуктов,
корректировка недостатка питательных веществ;
занятие физическими упражнениями умеренной интенсивности;
лечение коморбидных расстройств и клинической симптоматики, ассоциированной с нарушенным пищевым поведением.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ БУЛИМИИ
Терапия НБ включает в себя несколько этапов:
Формирование пищевого поведения;
Психотерапия;
Фармакотерапия.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ БУЛИМИИ.
ФОРМИРОВАНИЕ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Поскольку при НБ масса тела больных находится обычно в пределах нормальных значений, ее восстановление, как правило, не является терапевтической целью. Однако, такие пациенты все же нуждаются в установлении паттерна регулярного питания без эпизодов переедания, наряду с вниманием к увеличению калорийности пищи и расширении выбора продуктов.
Среди целей коррекции пищевого статуса больных НБ следует указать:
ликвидацию диетических ограничений;
коррекцию дефицита пищевого рациона;
расширение меню потребляемой пищи;
поощрение адекватного и здорового уровня физической активности вопреки изнуряющим физическим нагрузкам.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ БУЛИМИИ.
ПСИХОТЕРАПИЯ

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ БУЛИМИИ.
ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
К ГТ относится когнитивно-бихевиоральная психотерапия.
Когнитивно-бихевиоральная терапия уделяет большое внимание выражению и пониманию эмоциональных реакций. Аналогично обсуждение гипотетических ситуаций и осуществление «Сократического диалога» может быть полезным для того, чтобы больной увидел, что его реакции в специфических ситуациях являются искаженными.
Прежде всего, такой вид психотерапии необходим для подтверждение подкрепления эмоциональных проявлений как неотъемлемой части прошлого и настоящего опыта пациента следует считать обязательным.
На опыте терапевта как модели эмоциональной выразительности больной со временем обучается тому, что открытое выражение эмоций не приводит к отвержению или неспособности контролировать поведение.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ БУЛИМИИ.
СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
Семейная терапия может ставить множество целей:
перестройка внутрисемейных границ;
уменьшение роли больного в родительских и семейных разногласиях;
удерживаясь от порицания, помогает членам семьи осуществлять более эффективное взаимодействие друг с другом, а пациенту — становиться более независимым индивидом;
в тех ситуациях, когда члены семьи не способны к изменению своего поведения, то необходимо отделение больного от семьи на протяжении лечения и иногда после него.
Подходы, использующиеся в семейной терапии, охватывающей все возрастные категории и всех членов семьи, характеризуются прагматизмом, эклектичностью и гибкостью и используют элементы структурной, стратегической и когнитивно-бихевиоральной интервенций.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ БУЛИМИИ.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Стоит отметь ряд особенностей при применении антидепрессантов при терапии булимии:
для предотвращения рецидива большинство врачей рекомендуют принимать антидепрессант не менее 9 месяцев;
комбинация психотерапии и лекарств действует лучше чем психотерапия или лекарства в отдельности;
для достижения оптимального эффекта может потребоваться последовательный подбор антидепрессантов. Если нет никакого эффекта, нужно проверить, не принимает ли пациент лекарства перед тем, как вызвать рвоту;
врачам нужно учитывать риски приема антидепрессантов, обсуждать их с пациентами и членами их семей.

ТЕРАПИЯ НЕРВНОЙ БУЛИМИИ.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
СИОЗС: Эффективны и производят минимальные побочные эффекты. Помогают при депрессии, тревожности, обсессиях, симптомах импульсивного расстройства и тем паципентам, кому недостаточно психологической помощи. Флуоксетин — единственный препарат, одобренный FDA для лечения булимии. Доза может быть выше, чем при лечении депрессии. Обычные побочные эффекты: бессонница, тошнота, астения, расстройства в сексуальной сфере.
ТЦА: Лучше не применять. Нужно учитывать угрозу для жизни и токсичность при передозировке.
ИМАО: Не применять в случаях неконтролируемого переедания с последующим очищением желудка. Бупропион: Не применять из-за повышения риска судорог.

Программы контроля над весом, включающие низкокалорийные диеты, помогают снизить вес и ослабить симптомы психогенного переедания.
Часто бывает сложно поддерживать нормальный вес и вместе с набором веса может вернуться психогенное переедание.
Пациентов с психогенным перееданием и ожирением, которые в первую очередь хотят уменьшить вес, следует лечить так же, как других людей с ожирением.
ПСИХОГЕННОЕ ПЕРЕЕДАНИЕ.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ НОРМАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

ПСИХОГЕННОЕ ПЕРЕЕДАНИЕ
ПСИХОТЕРАПИЯ
Доказана эффективность индивидуальной и групповой когнитивно-поведенческой терапии, а также программ самопомощи.
Также эффективными при лечении поведенческих и психологических симптомов являются интерперсональная терапия и диалектическая поведенческая терапия.
Диеты, поведенческие терапии, психодинамическая психотерапия и психологическая помощь, не нацеленная на снижение веса, плохо изучены, но могут быть полезны в борьбе с психогенным перееданием и лишним весом.
Систематических исследований эффективности программ 12 шагов нет.

ПСИХОГЕННОЕ ПЕРЕЕДАНИЕ
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Лечение антидепрессантами способствует прекращению психогенного переедания, но в основном не приводит к значительному снижению веса.
СИОЗС производят минимальные побочные эффекты и показывают эффективность на максимальной рекомендованной дозе.
Сибутрамин, регулятор аппетита, эффективен и может способствовать значительному снижению веса.
Топирамат, антиконвульсант, может остановить переедание и снизить вес, но его применение затруднено из-за побочных эффектов.
Определите, будет ли польза от комбинации психотерапии и фармакотерапии.
Комбинированное лечение часто применяется в клинической практике, хотя доказательства его эффективности ограничены.

Пациентка М., 27 лет
Анамнез жизни и заболевания
Пациентка обратилась с целью нормализации пищевого рациона. С ее слов, она страдает анорексией с 15 лет. Последние семь лет болезни периодически случаются приступы переедания, после которых пациентка вызывает рвоту.
В течение последнего года она не работает, так как, с ее слов, текущее заболевание мешает ей в этом.
Наследственность по психическим заболеваниям не отягощена.
Воспитывалась матерью, так как в возрасте 12 лет родители развелись. Отношения с матерью напряженные, со слов пациентки, она «всегда предъявляла к ней повышенные требования».
В возрасте 15 лет впервые пациентка отмечает появление идей о необходимости снижения веса. С этой целью находит популярную литературу, изучает ее. Отказывается от еды в школьной столовой, так как ей кажется, что «еда там слишком калорийная», периодически пропускает приемы пищи дома, объясняя это тем, что не голодна. Практически исключает высокоуглеводистую пищу. В результате этих действий вес снижается за 6 месяцев на 5–7 кг от исходного (исходный вес 60 кг).

Примерный рацион в этот период выглядит так:
Завтрак — каша на воде без сахара — 100 г.
Обед — овощи свежие или приготовленные — 150 г, 1 ч. л. растительного масла, курица или рыба в отварном виде — 50 г.
Ужин — яблоко — 1 шт., кефир обезжиренный — 200 мл.
Периодически появляются эпизоды полного отказа от еды, с употреблением только воды или чая без сахара.
Несколько раз отмечались приступы компульсивного переедания, после которых пациентка самостоятельно вызывала рвоту.
Дополнительно использовала мочегонные препараты, отруби.
За два года от первичного этапа до аноректического снижение веса составило порядка 20 кг. Исходный вес — 60 кг, после снижения — порядка 40 кг, рост на тот момент 172 см, ИМТ — 13,5. Отмечается выраженный дефицит массы тела.

Данные осмотра
Антропометрические данные: рост — 174 см, вес — 71 кг, ИМТ — 23,5, объем груди — 98 см, окружность плеча — 27,5 см, КЖСТ — 13,5 мм.
Биохимические показатели: общий белок — 67 г/л, альбумин — 41 г/л, трансферрин — 3 г/л.
Кожные покровы нормальной окраски, сухие, тургор кожи удовлетворительный. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.
По результатам лабораторных методов исследования: существенных отклонений не выявлено. Однако показатель общего белка находится на нижней границе нормы.
Также были проведены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ЭКГ. Значимых отклонений выявлено не было.

Пациент: В зависимости от того, во сколько просыпаюсь, мое меню и время приема пищи выглядит следующим образом:
Вариант 1
08:30 — завтрак — салат из свежей капусты — 150 г, масло подсолнечное — 1 ст. л., хлеб бородинский (1 кусок полный), 1 яблоко.
12:10 — перекус — 1 яблоко.
12:40 — обед — картофель отварной — 200 г, масло подсолнечное — 1 ст. л., помидор свежий — 150 г, рыба малосольная жирная — 40 г.
14:50 — перекус — 2 яблока.
15:40 — ужин — картофель отварной — 200 г, масло подсолнечное — 1 ст. л., помидор свежий — 170 г, рыба малосольная жирная — 50 г.
18:30 — перекус — ряженка 4%-я — 500 мл, варенье — 30 г.
Оценка состояния питания
1-й вариант рациона:
калорийность составляет — 1776 ккал;
белки — 51 г;
жиры — 76 г;
углеводы — 209 г;
пищевые волокна — 27 г.
Обращает на себя внимание недостаток общей калорийности, снижение количества белка и сложных углеводов в рационе, при этом отмечается избыток жиров.
Рацион дефицитен по витаминам — А, В1, В2, В3, минералам — магнию, цинку, селену, йоду.

РАСЧЕТ ХИМИЧЕСКОГО СОСТАВА И ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ
Энергетическая ценность рациона: ОО = (0,0621 × 71 + 2,0357) × 240 = 1546 ккал.
Суммарный расход энергии = 1546 × 1,3 = 2010 ккал.
При этом: белки — 75 г; жиры — 65 г; углеводы — 275 г; пищевые волокна 25–35 г.
Учитывая пожелания пациентки, исходя из рассчитанной калорийности, для ежедневного использования была предложена «пищевая пирамида», рекомендованная Американской кардиологической ассоциацией и Американской диетологической ассоциацией.
Исходя из «пищевой пирамиды», ежедневный рацион пациентки должен включать:
углеводные продукты — 8 порций;
белковые продукты — 6–8 порций;
овощи — 5 порций;
фрукты — 5 порций;
молочные продукты — 2 порции;
жиры — 3 порции.