Особенности ухода за пациентами хирургического профиля

Уход - это один из важных элементов в лечении больного, организуется на основа-нии профессионального знания возможных изменений или осложнений у больных после операций и направлен на своевременное предупреждение и устранение их.
Уход включает в себя:
- помощь больному при удовлетворении им основных жизненных потребностей (еда, питье, движение, опорожнение кишечника, мочевого пузыря и пр.);
- проведение мероприятий личной гигиены (умывание, профилактика пролежней, смена белья и др.);
- помощь во время болезненных состояний (рвота, кашель, кровотечение, нарушение дыхания и т.д.).
К уходу относится и ряд санитарно-эпидемиологических мероприятий, осуществ-ляемых медицинским персоналом и направленных на поддержание должной чистоты в медицинском учреждении и предупреждение возникновения и распространения инфекционных (гнойно-септических) осложнений.
К таким мероприятиям относятся:
- регулярная уборка и проветривание помещений;
- санитарная обработка больных, их одежды, белья, предметов ухода;
- некоторые меры дезинфекции– умерщвление патогенных микроорганизмов и
дезинсекции – уничтожение насекомых-паразитов.
Особенности ухода за хирургическим больным определя-
ются:
1) дисфункциями органов и систем организма, возникающих
вследствие заболевания (патологического очага);
2) необходимостью и последствиями проведения обезболива-
ния;
3) операционной травмой.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К ОПЕРАЦИИ
Задачи предоперационного периода:
уточнение диагноза (дополнительные исследования для выявления подробностей, которые позволят спланировать ход вмешательства);
выявление противопоказаний (сопутствующие заболевания, которые могут поме-шать операции);
выбор способа хирургического вмешательства (врач рассказывает о различных методиках оперирования, и они вместе с пациентом выбирают наиболее подходя-щий);
выбор анестезии (этот момент тоже обсуждается из-за индивидуальной неперено-симости);
подготовка органов и систем к вмешательству (отмена одних медикаментов и прием других; диета).
При подготовке пациента к плановой операции длительность диагностического периода составляет от 7 до 14 дней. При необходимости интервал расширяют.
Необходимые исследования
пациент обязательно проходит несколько обследований: ОАМ и ОАК (общие ана-
лизы мочи и крови), анализ крови на группу, а Rh-фактор,
на сифилис, ВИЧ, гепатиты; осмотр терапевтом;
если человеку предстоит операция под общим нарко-
зом, он дополнительно делает ЭКГ и флюорографию;
остальные специфические методы исследования
(рентген, УЗИ, биопсия и т.д.) назначаются при индиви-
дуальных показаниях.

1 этап вечером накануне операции:
очистительная клизма;
гигиенический душ или ванна;
смена нательного или постельного белья;
легкий ужин (стакан горячего сладкого чая или кусочек хлеба с маслом);
за 30 минут до сна вечерняя премедикация: снотворное (фенобарбитал), транквилизаторы (реланиум), десенсибилизирующие средства (димедрол), кордиамин или сульфакамфокаин.
2 этап утром в день операции:
очистительная клизма:
подготовка операционного поля: сбривание волосяного покрова в месте предполагаемого разреза;
опорожнение мочевого пузыря (при опе-
рации на мочевом пузыре его заполняют
раствором фурациллина);
подготовка ротовой полости (удаление
съемных зубных протезов);
за 30 минут до операции премедикация:
димедрол, промедол, атропин
ПОДГОТОВКА ЗА СУТКИ ДО ОПЕРАЦИИ

Подготовка больного к экстренным операциям проводят в сжатые сроки, но и в условии полного дефицита времени стремятся к возможно более полному ее проведению:
частичная санитарная обработка;
смена нательного белья;
опорожнение желудка через зонд шприцом Жане;
опорожнение мочевого пузыря;
подготовка ротовой полости;
сбривание волосяного покрова в области операционного поля сухим способом;
минимальное лабораторное обследо-
вание (ОАК, ОАМ, ЭКГ, группа крови);
премедикация (промедол, димедрол,
атропин).
ПОДГОТОВКА К ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ

Послеоперационный период - это отрезок времени после перенесенной операции, который связан с завершением раневого процесса - заживлением раны, и стабилизацией пониженных и пострадавших функций жизнеобеспечивающих органов и систем.
Послеоперационный период условно делится на три фазы:
- ранняя – составляет от 3 до 5 дней;
- поздняя – до 2-3 недель;
- отдаленная - продолжается до восстановления трудоспособности или возникновения стойкой нетрудоспособности.
Именно в раннем послеоперационном периоде проявляются все воздействия на организм больного операции и заболевания. Это, прежде всего:
- психологический стресс;
- влияние операционной травмы;
- последствия наркоза;
- боли в области послеоперационной раны;
- вынужденное положение больного;
- изменение характера питания.
У больных в послеоперационном периоде
различают:
- активное,
- пассивное,
- вынужденное положение.

Основными задачами послеоперационного периода являются: коррекция изменений и организме, контроль функционального состояния органов и систем, проведение мероприятий, направ-ленных на профилактику возможных осложнений.
Организация послеоперационного ухода после плановых опе-раций требует постоянного и квалифицированного наблюдения за больным.
В основе такого наблюдения лежит раннее выявление симпто-мов, свидетельствующих о неблагоприятном течении послеопе-рационного периода или о неадекватных ответных реакциях больного на лечебные действия, что позволяет предупредить
возникновение различных осложнений.
Уход за больными с общим
режимом после операции
сводится в основном к орга-
низации и контролю за соб-
людением ими гигиениче-
ских мероприятий.

Смена постельного белья

Смена нательного белья

Подмывание больных

Перевязка больного

Важное значение в послеоперационном периоде придается уходу за дренажами, зондами и катетерами.
Основные мероприятия включают следующее:
контроль за правильным положением дренажей, зон-дов и катетеров.
оценка количества и характера отделяемого, его цвета и запаха.
соблюдение строгой асептики при венепункции, катетеризации сосудов,
мочевого пузыря, смены
инфузионных систем,
удалении дренажей,
катетеров и зондов.

Уход за дренажами
Дренажи после операции устанавливаются для:
эвакуации патологического содержимого (жидкости или воздуха);
контроля (гемостаз, состоятельность швов анастомоза, аэростаз и т.д.);
введения в полость лекарственного раствора или аэрозоля.
Существует два вида дренирования: пассивное и активное.

Питание до и после операции
Правильная диетотерапия до и после операций значительно снижает воз-можность возникновения осложнений и способствует быстрому выздоровле-нию больного.
При отсутствии противопоказаний к приему пищи питание в предоперацион-ный период должно создать резервы пи­тательных веществ в организме. В диете предусматрива­ется содержание 100-120 г. белка, 100 г жира, 400 г. углеводов (100-120 г. легкоусвояемых); 12,6 МДж (3000 ккал), увеличенное по сравнению с физиологичес­кой нормой количество витаминов, в частности С и Р, за счет фруктов, овощей, их соков, отвара шиповника. При отсутствии отеков необходимо насыщение организма жид­костью (до 2,5 л в сутки). За 3-5 дней до операции из рациона исключают богатые клетчаткой вызывающие метеоризм продукты (бобовые, белокочанная капуста, хлеб из муки грубого помола, пшено, орехи, цельное молоко и др.). За 8 ч до операции больные не должны есть. Более длительное голодание не показано, так
как оно ослабляет больного.
Хирургическая операция вызывает не толь-
ко местную, но и общую реакцию организма,
включая изменения об­мена веществ.

Питание в послеоперационный период должно:
1) обеспечить щажение пораженных органов, особенно при операциях на органах пищеварения;
2) дать возможность нормализовать обмен веществ и восстановить общие силы организма;
3) повысить сопротивляемость организма при явлениях воспаления и интоксикации;
4) способствовать заживлению операционной раны.
После операции на органах брюшной полости часто рекомендуют голодную диету. Жидкость вводят внутривенно, а рот только прополаскивают. В дальнейшем постепенно назначают максимально щадящую пищу (жидкую, полужидкую, протертую), содержащую достаточ­ное количество жидкости, наиболее легкоусвояемые ис­точники питательных веществ. Для предупреждения метеоризма исключают из диеты цельное молоко, концентрированные растворы сахара и клетчатку.
При невозможности обеспечить питание опери-
рованных больных обычным путем назначают па-
рентеральное (внутривенное) и зондовое питание.
Особенно показаны для питания через зонд или
поильник энпиты - растворимые везде высокопи-
тательные концентраты.

Особенности проведения общего ухода за больными после экстренных операций
Неотложными вмешательствами являются:
остановка кровотечения из крупных магист-ральных сосудов;
грыжесечение при ущемленной грыже;
операция при острой кишечной непроходимости;
операции при перфоративной язве;
операции при перитонитах различной этиологии;
операции при остром аппендиците, остром деструктивном холецистите, остром дест-руктивном панкреатите.

При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи:
1. Состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса менее 60 уд/мин или более 120 уд/мин; систолическое АД менее 100 или более 160 мм рт. ст.; центральное венозное давление менее 50 или более 150 мм вод. ст.; наличие аритмии.
2. Дыхательная система: ЧД (число дыханий) более 28 в мин, притупление перкуторно легочного звука и аускультативно – отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления.
3. Кожа и видимые слизистые: выраженная бледность, акроцианоз, холодный липкий пот.
4. Мочевыделительная система: количество мочи менее 10 мл/ч, анурия.
5. Система ЖКТ: боли, асимметрия живота, неучастие живота в акте дыхания, черный кал, примесь крови в кале, вздутие живота, отсутствие стула и газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов в течение 3 суток.
6. Состояние ЦНС; нарушение сознания, заторможенность, отсутствие реакции на раздражение.

Общий уход за больными в раннем послеоперационном периоде включает:
- контроль состояния больного;
- введение лекарственных препаратов согласно листу назначений;
- применение мочеприемников и судна для больных с постельным режимом;
- контроль отделяемого по дренажам;
- уход за катетером для отведения мочи;
- кормление, транспортировка больных;
- уход за кожными покровами, смена нательного и постельного белья;
- профилактика возникновения пролежней (изменение положения больного, обработка камфорным спиртом мест наиболее частого возникновения пролежней);
- контроль состояния операционной раны: обильное промокание повязки кровью, расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация), обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым; контроль отделяемого по дренажам;
- обработка послеоперационных ран, асептические, мазевые повязки;
- в зависимости от характера оперативного вмешательства выполнение тех или иных манипуляций согласно назначениям врача - уход за колостомой, активизация больного, зондовое питание и др.

Послеоперационные осложнения:
Осложнения со стороны нервной системы и психические расстройства: боль, шок, нарушение сна и психики, послеоперационные психические расстройства, психозы.

Послеоперационные осложнения:
2. Послеоперационные тромбозы возникают в венах нижних конечностей вследствие замедления кровотока, гиперкоагуляции, нарушения целостности стенки вен.

Послеоперационные осложнения:
3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Осложнения со стороны органов брюшной полости - перитонит, парез кишечника и динамические нарушения проходимости ЖКТ, отрыжка, рвота, икота.
Желудочно-кишечное кровотечение.
6. Осложнения со стороны органов мочеиспускания: анурия рефлекторного происхождения или ишурия.
7. Осложнения операционной раны: кровотечение, гематома, инфильтраты, нагноения, расхождения швов, эвентрация.

Послеоперационные осложнения:
8. Послеоперационные легочные осложнения - бронхиты, аспирационные, гипостатические, тромбоэмболические, септические пневмонии и др.
Чаще всего возникают вследствие нарушения бронхиальной проходимости. Профилактика легочных осложнений: оберегание больного от переохлаждения на операционном столе, в палате - чистый воздух, согретая постель и внимательный уход. Необходимо разъяснить больному значение глубокого дыхания
и откашливания. Первые дни
после операции при откашли-
вании необходимо помогать
больному, придерживая область
швов правой рукой.

Застойная пневмония
Застойная пневмония является результа-
том того, что человек во время болезни
находится в постели длительный период
времени.
Зачастую заболевание начинается без
температуры, кашля и озноба, которые
характерны для крупозной или очаговой
пневмонии. На первых порах имеет место
быть выраженная слабость, одышка, ощу-
щение неполного выдоха, потливость, покашливание. Однако, если симптомы сохраняются при длительном постельном режиме, необходимо сделать, по возможности рентген. Лёгкие, зачастую вообще не прослушиваются, так как в них скопилась жидкость из-за отёка слизистой оболочки бронхов и ткани лёгких. Жидкость появляется из-за того, что плазма крови, проходя сквозь сосуды, накапливается в тканях лёгких и плевре.
Алгоритм выведения жидкости: Если жидкости немного: около 500мл, на уровне 7-8 рёбер, то она, как правило рассасывается сама, выходя через лёгкие при влажном дыхании или через поры, за счёт потливости. Когда жидкости много, её откачивают через прокол в грудной клетке.

Для лечения застойной пневмонии очень важно выполнение дыхательной гимнастики. Хорошо помогают комплексы, разработанные Стрельниковой или Бутейко.
Например, можно использовать такие упражнения:
- сделать глубокий вдох, задержать дыхание и медленно выдохнуть (выполнять упражнение в течение 1-2 минут);
- поднять на вдохе руки вверх, затем, опустив их, резко со звуком «ха!» выдохнуть (время выполнения 1-2 минуты);
- надувать дважды в день надувные шары, начать выполнять упражнение с 1 минуты, довести до 5 минут;
- выдувать воздух через трубочку, вставленную в стакан с водой.
Лежачим больным каждые 2-3 часа необходи-мо проводить массаж: перевернуть пациента на живот и легонько постучать по спине, минуя область сердца в течение 3-5 минут, далее массаж сделать в области грудной клетки.
Рекомендовано ставить горчичники и банки на стадии выздоровления. Также можно рекомендовать контрастный душ.

Меры профилактики пневмонии у лежачих больных
Для улучшения притока крови к легким больного и уменьшению одышки ему следует обеспечить полусидячее положение. Для этого в изголовье подкладывают несколько подушек.
В целях профилактики пневмонии у лежачих больных им можно делать лечебный массаж легким постукиванием по спине и груди без затрагивания области сердца. Проводят его по 3 – 5 минут несколько раз в сутки. Большую пользу массаж приносит больным, прикованным к постели из-за травм, но пациентам, страдающим стенокардией и сердечно сосудистой недостаточностью, он противопоказан.
Для разработки легких можно надувать детские шарики. Выполняют это действие утром и вечером, начиная с 1 – 2 минут и постепенно доходя до 5.
Воздух из легких можно выдувать и через трубочку в стакан с водой.

Послеоперационные осложнения:
Пролежень – это участок ишемии и некроза тканей, возникающий в области постоянного давления на ткани (обычно – над костными выступами).
9. Пролежни

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекцией. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоид-ные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспали-тельные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструмен-тарии, оборудовании.
В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.
Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.
Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80 % случаев.
Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002)

Места образования пролежней на теле человека

Основные причины локализации пролежней это давление и время.
К другим причинам возникновения пролежней можно отнести:
- недостаточный уход за больным;
- слишком большой или слишком низкий вес пациента;
- сухость кожи;
- недержание мочи или кала;
- заболевания, приводящие к нарушению трофики (питания) тканей;
- анемия;
- ограниченная подвижность.
среди факторов патогенеза пролежней можно выделить патомеханические и патофизиологические.
к патомеханическим факторам относятся:
• сдавление,
• трение,
• смещение,
• мацерация кожных покровов,
• неподвижность;
к патофизиологическим :
• лихорадка,
• сопутствующие инфекции,
• анемия,
• гипоксемия,
• неполноценность питания и сниженная масса тела,
• поражение спинного мозга и периферических нервов.

Инновации в уходе • ноябрь 2012 • г. Владимир
Оценка степени риска образования пролежней
ШКАЛА ВАТЕРЛОУ

Стадии пролежней
1 стадия - эритема кожи, не исчезающая в течение 30 минут после перемены положения тела, эпидермис интактен.

2 стадия - поверхностный дефект кожи (поражение эпидермиса, иногда с захватом дермы); может проявляться в виде пузыря на фоне эритемы.

3 стадия - поражение кожи на всю ее толщину.

4 стадия - деструкция кожи и глубжележащих располо-женных тканей до фасции, мышцы, кости или сустава.

Группу риска развития пролежней составляют:
пожилые люди;
пациенты, страдающие хронически-
ми заболеваниями (сахарный диабет,
ишемическая болезнь сердца);
ослабленные лица;
больные с нарушением сознания
(когнитивные нарушения, действие
обезболивающих веществ, кома и т.д.);
больные с параличами и/или нарушением
поверхностной и глубокой чувствительности.

Смена положения в постели каждые 2 часа
Положение Симса
Положение «лёжа на животе»
Положение «лёжа на спине»
.
Полусидячее положение

Используемые приспособления для профилактики пролежней

Профилактика пролежней
- каждые 2 часа менять положение пациента, осматривая места возможного образования пролежней;
- перестилая пациенту постель, следить, чтобы на простыне не было крошек, складок;
- немедленно менять мокрое или загрязненное белье;
- под крестец и копчик подкладывать резиновый круг, помешенный в чехол, а под пятки, локти, затылок - ватно-марлевые круги;
- использовать противопролежневый матрац;
- рекомендуется осуществлять массаж тканей в области возможного образования пролежней вращательными движениями;
- утром и вечером обмывать места, где чаще всего образуются пролежни, теплой водой и протирать их ватным тампоном, смоченным 10 % раствором камфорного спирта, 0,5 % раствором нашатырного спирта или 1-2 % - раствором танина в спирте, 1 % раствором салицилового спирта, туалетным или разведенным столовым уксусом
(протирая кожу, этим же тампоном необходимо делать легкий массаж);
- при появлении пролежней
(покраснение кожи) 1-2 раза в
сутки смазывать кожу 5-10 %
раствором калия перманганата;
- полноценное питание с
достаточным содержанием бел-
ков, витаминов и калорий.

Лечение пролежней
Целью лечения является восстановление кожных покровов в области пролежня. В зависимости от стадии процесса достичь этого можно консервативными мероприятиями (очищение раны, стимуляция образо-вания грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) либо оперативным путем (хирургиче-ское удаление некрозов и закрытые пролежневой раны).
При первой и второй ста-
диях процесса обычно огра-
ничиваются консервативным
лечением, при третьей и
четвертой стадиях предпоч-
тительней оперативное
вмешательство.