Острый коронарный синдром

Определение
Острый коронарный синдром (ОКС) – клиническое состояние, отражающее период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), ведущим симптомом которого является боль в грудной клетке, инициирующая определенный диагностический и терапевтический каскад, начиная с регистрации ЭКГ на основании изменений которой дифференцируются 2 группы пациентов: с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

Определение
ОКС- любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).
Включает в себя ОИМ, ИМ с подьемами ST (ИМП ST), ИМ без подьемов ST (ИМБП ST), ИМ диагностированный по изменениям ферментов, по биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильнуб стенокардию (НС).

Коронарная болезнь сердца, в анатомическом смысле, начинается с повреждения внутренней оболочки венечных артерий. При нарушениях обмена липидов, на границе мышечного слоя и intima может накапливаться холестерин и образовывать конгломераты – мягкие холестериновые бляшки. Эндотелий над ними приподнимается и истончается, в итоге тонкий слой клеток прорывается и образуется возвышение внутри артерии.

Основной причиной развития острого коронарного синдрома является поражение атеросклерозом венечных артерий

Основные патогенетические факторы:
воспаление атеросклеротической бляшки;
эрозия и разрыв атеросклеротической бляшки;
тромбоз коронарных артерий и микроэмболия;
коронарная вазоконстрикция.

сильный стресс,
нервное перенапряжение;
спазм сосудов;
сужение просвета сосуда;
механическое повреждение органа;
осложнения после операции;
эмболия коронарных артерий;
воспаление коронарной артерии;
врождённые патологии сердечно-сосудистой системы.

Факторы риска
-У людей старше 50 лет
Повышенное артериальное давление.
Избыточный вес.
Повышенный уровень холестерина.
Физическая неактивность.
Нездоровое питание.
Сахарный диабет.
Наличие родственников с заболеваниями сердца или инсультом

Боль в груди
Острый коронарный синдром
Поьемы ST
Креатин киназа МВ
повышенный
Острый инфаркт миокарда
Без подьемов ST
Тропонин положительный
Острый инфаркт миокарда
Тропонин отрицательный
Нестабильная стенокардия

Симптомы острого коронарного синдрома
Основным симптомом острого коронарного синдрома является боль:
по характеру – сжимающая или давящая, нередко ощущается чувство тяжести или нехватки воздуха;
локализация (расположение) боли – за грудиной или в предсердечной области, то есть по левому краю грудины; боль отдает в левую руку, левое плечо либо в обе руки, область шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область;
чаще боль возникает после физической нагрузки или психоэмоционального стресса;
длительность – более 10 минут;
после приема нитроглицерина боль не проходит.
Кожные покровы становятся очень бледными, выступает холодный липкий пот.
Обморочные состояния.
Нарушения сердечного ритма, нарушения дыхания с одышкой или болями в животе (иногда возникают).

Нестабильная стенордия
Выделяют 4 вида нестабильной
Впервые возникшая стенокардия. Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктная стенокардия. Стенокардия Принцметала.

Критерии нестабильной стенокардии: учащение болевых приступов;
увеличение интенсивности болей;
приступы более продолжительны, достигают 15 и более минут;
возникновение болевых ощущений в ответ на выполнение меньших, чем обычно, физических нагрузок;
появление приступов в состоянии покоя; увеличение потребности в приеме Нитроглицерина и снижение его эффекта.

Общий анализ крови. Возможен лейкоцитоз – повышение количества лейкоцитов.
БАК (биохимический анализ крови). Здесь изменяются ферменты КФК, АСТ, ЛДГ, повышается уровень тропонина.
Суточное Холтеровское ЭКГ-исследование. Позволяет выявить все случаи ишемии в течение суток и соотнести их с возникающими болевыми ощущениями в области сердца. Можно определить эпизоды нарушения сердечного ритма.
УЗИ сердца (эхокардиография). При помощи ультразвука определяют нарушение сократимости участков сердечной мышцы вследствие ишемии. Радионуклидная сцинтиграфия. Выполняется при несоответствии клинических проявлений и данных лабораторных исследований. Она позволяет отличить участки некроза миокарда от ишемизированных тканей.
Ангиография коронарных артерий. Позволяет определить степень проходимости венечных артерий и решить вопрос о целесообразности их стентирования.

Лечение
Внутривенное капельное введение нитратов особенно в первые дни заболевания (Изосорбида динитрат, Изокет). Далее препараты из данной группы постепенно отменяются. Введение Гепарина. В первые часы внутривенно, затем подкожно около четырех раз в сутки. Параллельно этому проводится контроль свертываемости крови.
Аспирин в дозе 100 – 200 мг в сутки. Для предупреждения осложнений со стороны слизистой оболочки желудка используют кишечнорастворимые формы Аспирина (Кардиомагнил, Аспирин-кардио).
Ингибиторы АПФ (Эналаприл, Периндоприл).
Бета-адреноблокаторы (Пропранолол, Метопролол). Противопоказаны при заболеваниях легких и стенокардии Принцметала.
В случае стенокардии Принцметала назначаются антагонисты кальциевых каналов (Верапамил, Нифедипин, Коринфар). При вазоспастической стенокардии имеют более выраженный эффект, чем Нитроглицерин.
Диуретики (мочегонные). Назначаются при сопутствующей застойной сердечной недостаточности (Фуросемид, Гидрохлортиазид, Индапамид).
Наркотические анальгетики при выраженном не купирующимся болевом синдроме (Морфин, Фентанил).

Инфаркт миокара
Инфа́ркт миока́рда — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения

Классификация
По стадиям развития:
Острейший период (до 6 часов от начала ИМ)
Острый период (до 12-14 дней от начала ИМ)
Подострый период (до 2 месяцев)
Период рубцевания (более 2х месяцев)

По анатоми поражения
Трансмуральный
Интрамуральный
Субэндокардиальный
Субэпикардиальный
По объёму поражения:
Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт
Мелкоочаговый, не Q-инфаркт

Локализация очага некроза
Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).
Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.
Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).
Инфаркт миокарда правого желудочка.
Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

Симптомы инфаркта миокарда
Обычно при инфаркте миокарда выявляются следующие признаки:
длительная интенсивная сжимающе-давящая боль за грудиной в области сердца, может отдавать в руку, шею, спину или область лопаток;
боль не проходит после приема нитроглицерина;
бледность кожи, холодный пот;
обморочное состояние.

Диагностические критерии
-жалобы и анемнез
Диагноз инфаркта миокарда, как правило, основывается на наличии боли/дискомфорта в грудной клетке, продолжительностью 20 минут и более, не купированный приемом нитроглицерина, характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. У некоторых пациентов могут быть менее типичные симптомы, как тошнота, рвота, одышка, слабость, сердцебиение или потеря сознания. В диагностике важной бывает информация о наличии ишемической болезни сердца в анамнезе.

Физикальное обследование
Обследование пациентов с болью в груди включает осмотр грудной клетки, аускультацию и измерение ЧСС и АД. Индивидуальных физикальных признаков ИМ с подъемом сегмета ST не существует, но у многих пациентов возникают признаки активации симпатической нервной системы (бледность, выраженная потливость) и либо артериальная гипотензия, либо низкое пульсовое давление, также могут наблюдаться неравномерность пульсовой волны, брадикардия, тахикардия, III тон сердца и хрипы в нижних отделах легких. Важной целью осмотра становится исключение ССЗ неишемической природы (эмболия легких, расслоение стенки аорты, перикардит, порок сердца) и возможных внесердечных заболеваний (пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот).

Внезапная коронарная смерть
Внезапная сердечная смерть - это остановка сердца, острый гемодинамический синдром, вызванный полным прекращением насосной функции миокарда, или состояние, когда сохраняющаяся электрическая и механическая активность сердца не обеспечивает эффективное кровообращение

Причины внезапной сердечной смерти
Ишемическая болезнь сердца;
Врожденные аномалии венечных артерий;
Эмболии артерий при эндокардите, имплантированных искусственных клапанах;
Спазм артерий сердца, как на фоне атеросклероза, так и без него;
Гипертрофия сердечной мышцы при гипертонии, пороке, кардиомиопатии;
Хроническая недостаточность сердца;
Обменные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз);
Врожденные и приобретенные пороки клапанов;
Травмы и опухоли сердца;
Физическая перегрузка;
Аритмии.

Классификация
Внезапная смерть:
1. Кардиогенная - асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, электромеханическая диссоциация.
2. Некардиогенная - асистолия, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, электромеханическая диссоциация

Диагностические критерии
Признаки внезапной остановки эффективного кровообращения:
1. Сознание отсутствует.
2. Пульсация на крупных магистральных артериях не определяется.
3. Дыхание агональное или отсутствует.
4. Зрачки расширены, на свет не реагируют.
5. Кожные покровы бледно-серые, изредка с цианотичным оттенком