Острый коронарный синдром и острые заболевания пищевода и желудка

ИМспST и сопутствующие заболевания (МКДЦ, 2012)
Язвенная болезнь желудка, 12 п.к. у каждого 8 больного ИМ.

Осложнения язвенной болезни желудка и 12 п.к.
Кровотечение
Пенетрация в близлежащие органы
Малигнизация

Инфаркт миокарда и ЖКТ-кровотечение
Имеющееся кровотечение при поступлении.
Возникшее кровотечение на фоне применения антитромбиновых средств.

Инфаркт миокарда и ЖКТ-кровотечение при поступлении
Диагностика инфаркта миокарда
Оценка риска осложнений инфаркта миокарда
Диагностика кровотечения
Оценка риска кровотечения

Кровотечение из ЖКТ
Признаки
головокружение,
слабость,
бледность кожи и слизистых,
тахикардия,
снижение АД, коллапс,
рвота вида «кофейной гущи»,
черный кал («дегтеобразный»).
Действия
сбор анамнеза,
анализ крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты,
ФГДС.

Инфаркт миокарда и возникшее ЖКТ кровотечение
Обострение имеющейся язвенной болезни желудка и 12-п.к.
Влияние антитромбиновых средств (АСК, антиагреганты, антикоагулянты)

Инфаркт миокарда и кровотечение из ЖКТ
Антитромбиновые
средства
Кровотечение ЖКТ
Успешное ЧКВ
Переливание жидкостей
Переливание крови
Вазопрессоры
Антиагреганты (клопидогрел, тикагрелор, празугрел)
Антикоагулянты (гепарин, эноксапарин, фондапаринукс)
©А.С. Галявич, 2017

Лечение кровотечений при ОКС
Прекращение применения лекарств, усугубляющих кровотечение:
антиагреганты – АСК, тикагрелор, празугрел, клопидогрел;
антикоагулянты прямые – гепарин, эноксапарин, фондапаринукс.
©А.С. Галявич, 2017

Помощь при кровотечении
Механическое пережатие места пункции
Эндоскопический гемостаз при кровотечении из ЖКТ
Хирургический гемостаз (?)
Введение жидкости (коллоиды при необходимости)
Переливание эритроцитов при необходимости
Свежезамороженная плазма, плазмоэкспандеры
Переливание тромбоцитов (если их ≤60×109/L)
Heidbuchel H et al. Europace 2015

Лечение язвенной болезни в стадии обострения
Ингибиторы протонной помпы
Антациды
...

Продолжительность действия ИПП
Hubber R. et al., 1996; Welage L.S., Berardi R.R., 2000; Andersson T. et al., 1998;
Spencer C.M., Faulds D., 2000, Yasuda S. at al., 1994

Кукес В.Г. 2004
CYP3A4 - статины, цитостатики, антигистаминные, силденафил, стероиды, БМКК
CYP2D6 - бета-блокаторы, нейролептики, антидепрессанты, антипсихотики
CYP2C9 - непрямые антикоагулянты, НПВС, гипогликемические препараты
CYP2C19 – ИПП (кроме пантопразола), клопидогрел
Изоформы СYP и метаболизм лекарств

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антиагреганты
Есть ли взаимодействие между клопидогрелом и ИПП?
1 не законченное исследование – не выявили взаимодействия.
ИПП в сочетании с ДАТ рекомендуются пациентам с высоким риском ЖК кровотечений (в анамнезе язвы/кровотечения, лечение антикоагулянтами, хроническое применение НПВС/кортикостероидов или при 2 и более условиях: возраст более 65 лет, диспепсия, ГЭРБ, хеликобактериоз, хроническое потребление алкоголя).
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
Eur Heart J 2016;37:267-315.

Следует избегать одновременного применения
Клопидогрела с омепразолом и эзомепразолом

Следует избегать одновременного применения с клопидогрелом ингибиторов протоновой помпы, являющихся сильными или умеренными ингибиторами изофермента CYP2C19 (например, омепразол, эзомепразол). Если ингибиторы протоновой помпы должны приниматься одновременно с клопидогрелом, следует принимать ингибитор протоновой помпы с наименьшим ингибированием изофермента CYP2C19, такой как пантопразол и лансопразол.
Плавикс: инструкция по применению
Нексиум: инструкция по применению
По результатам исследований отмечено фармакокинетическое/фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелом (нагрузочная доза 300 мг и поддерживающая доза 75 мг/сут.) и эзомепразолом (40 мг/сут. внутрь), которое приводит к снижению экспозиции активного метаболита клопидогрела в среднем на 40% и снижению максимального ингибирования AДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в среднем на 14%.
Клиническая значимость этого взаимодействия не ясна.
При анализе клинических исходов масштабных рандомизированных исследований не было показано повышения риска сердечно-сосудистых осложнений при совместном применении клопидогрела и ингибиторов протонной помпы, включая эзомепразол.

Антациды
Маалокс: инструкция по применению
При одновременном приеме с препаратом Маалокс снижается всасывание из ЖКТ следующих лекарственных средств: блокаторов гистаминовых H2-рецепторов, пропранолола, атенолола, цефдинира, цефподоксима, метопролола, хлорохина, простациклинов, дифлунизала, дигоксина, бисфосфонатов, этамбутола, изониазида, фторхинолонов, натрия фторида, ГКС (описано для преднизолона и дексаметазона), индометацина, кетоконазола, линкозамидов, нейролептиков производных фенотиазина, пеницилламина, розувастатина, солей железа, левотироксина натрия.
Следует соблюдать 2-часовой интервал между применением препарата Маалокс и других препаратов.

Клинический пример – больной Х., 59 лет
Заболел сегодня в 07:00 7.05.2016 - появились впервые острые боли за грудиной давяще-жгучего характера с онемением левой руки и ноги, сопровождающая чувством нехватки воздуха, отхождением холодного липкого пота, общей резкой слабостью.
Принял таблетку но-шпы, нитроглицерин 2 т , боль уменьшилась.
В 14:00 - повторная боль с холодным потом, резкой слабостью.
Вызов бригады СП,
снята ЭКГ, зафиксирован подъем сегмента ST до 2-3 мм по нижней стенки ЛЖ, доставлен в ГАУЗ МКДЦ 7 мая в 20.00 крайне тяжелом состоянии.
АД – 72/40 мм рт. ст.
Лечение на догоспитальном этапе:
Аспирин 250, клопидогрел 300 мг, гепарин 4000 Ед в/в, морфин 1%-1,0 в/в.
©А.С. Галявич, 2016

Галявич А.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой кардиологии КГМУ, Казань, 2016г (Из личного архива)

Лабораторные и биохимические показатели
©А.С. Галявич, 2016

Экстренные вмешательства 7.05.2016
КАГ - Баллонная дилатация
Установка внутриаортального баллонного контрапульсатора
ЭКС
©А.С. Галявич, 2016

Ангиография коронарных артерий экстренная 7.05.2016
Тип коронарного кровообращения – правый.
ЛКА: Умеренная неровность контуров просвета ЛКА.
Стеноз ствола ЛКА в дистальном сегменте в пределах 40%.
Мышечный мостик в дистальном сегменте ПНА, суживающий просвет в систолу до 65%.
ПКА: окклюзия в проксимальном сегменте.
Попытка стентирования ПКА безуспешная (применен интегрилин).
©А.С. Галявич, 2016

ЭКГ
©А.С. Галявич, 2016
ЭКГ 7 мая 2016 в 22.13

Около 22.30 часов 7 мая 2016 рвота типа «кофейной гущи».
В анамнезе язвенная болезнь желудка.

07.05.2016 Консультация врача-хирурга
Жалобы: на слабость, недомогание
Анамнез: поступил в 20.00 7.05.16 с клиникой острого инфаркта миокарда, кардиогенного шока. Выполнена КАГ с установкой контрпульсатора и кардиостимулятора, безуспешная попытка стентирования с использованием интегрилина.
Объективные данные
Состояние тяжелое засчет основного заболевания. Язык умеренно влажный. Кожные покровы бледно-розовые. АД 82/47 (на дофамине), пульс 86 (ВКС). Живот мягкий и безболезненный. Стула не было, диурез не нарушен. По зонду из желудка около 500 мл застойного отделяемого с кофейной гущей.
Диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение МКБ-10: K92.2
Лечение:
Голод, отменить антикоагулянты и антиагреганты, промывание зонда физ. раствором
Улкозол 40 мг в/в 2 раза в день Физ. раствор 1000.0 в/в кап Дицинон 4.0 в/в, затем 2.0 3 раза в день в/м
определение группы крови и резус фактора - переливание СЗП
по результатам Нв крови (при поступлении 155 г/л) - переливание Эритромассы
Рекомендации: ФГДС cito! ОАК сito!
©А.С. Галявич, 2016

07.05.2016 Эзофагогастродуоденоскопия
Эрозивный эзофагит нижней трети пищевода в фазе острой геморрагической экссудации.
Надрыв слизистой нижней трети пищевода с признаками состоявшегося кровотечения.
На момент осмотра продолжающегося кровотечения нет.
Хронический гастродуоденит 1 ст. акт.
©А.С. Галявич, 2016

Эхокардиография 08.05.2016
Пациент на внутриаортальном контрапульсаторе.
Выраженный гипокинез сегментов задней стенки, базальных и медиальных сегментов нижней и боковой стенок, базального перегородочного, части апикального нижнего сегментов левого желудочка со снижением его глобальной сократительной способности. Асинергия движения межжелудочковой перегородки, вероятно на фоне работы ВЭКС.
ФВ ЛЖ - 30%.
Сократительная способность правого желудочка снижена: S' 4 см/сек (норма более 10 см/сек), TAPSE = 0,6 см (норма более 1,6 см).
Гипокинез базального и медиального сегментов боковой стенки правого желудочка.
Трикуспидальная регургитация 1-2 степени.
Расхождение листков перикарда в диастолу за задней стенкой левого желудочка 0,4 см, перед передней стенкой правого желудочка 0,4 см, над правым предсердием 0,5-0,6 см.
©А.С. Галявич, 2016

©А.С. Галявич, 2016
ЭКГ 8 мая 2016

Эхокардиография 23.05.2016
ФВ 43% (N >50 %), ЧСС 67 в мин
МГД ТР 17 мм рт.ст., СДЛА 22 (N <36 мм рт.ст.)
Трикуспидальная регургитация 1 степени
Диаметр нижней полой вены 1,7 см, коллабирование на вдохе более 50%.
Уплотнение и акинезия миокарда базальных нижнего и перегородочного сегментов, выраженная гипокинезия миокарда задней стенки, гипокинезия медиального нижнего, базального и медиального сегментов боковой стенки левого желудочка, снижение его глобальной сократительной функции.
Гипокинезия преимущественно апикальных отделов боковой стенки правого желудочка, снижение его глобальной сократительной функции (TAPSE=1,3 см, FAC=27%, волна S`=11 см/сек).
Относительно исследования от 20.05.16 увеличение ФВ левого желудочка.
©А.С. Галявич, 2016

©А.С. Галявич, 2016
Галявич А.С., д.м.н., профессор, зав. кафедрой кардиологии КГМУ, Казань, 2016г (Из личного архива)

Диагноз
Госпитализация 19 дней (07.05.2016 - 26.05.2016)
ИБС: инфаркт миокарда с зубцом Q нижне-боковой стенки левого желудочка с распространением на правый желудочек от 07.05.2016 г. , осложненный кардиогенным шоком, фибрилляцией желудочков (купированная ЭИТ), полной АВ-блокадой. Экстренная КАГ от 07.05.2016 г. с использованием интегрилина.
Имплантация ВЭКС, ВАБК от 07.05.2016.
Нарушение ритма и проводимости: пароксизм ФП, нормосистолия от 12.05.16. НБПНПГ.
Гипертоническая болезнь 3 стадии. Риск 4. ХСН II а стадии. ФК3. Двусторонний гидроторакс в стадии разрешения.
Внебольничная правосторонняя пневмония в стадии разрешения.
Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести, инсулинопотребный, субкомпенсация. Аутоиммунный тиреоидит. Субклинический гипотиреоз. Ожирение 2 ст.
Эрозивный эзофагит нижней трети пищевода в фазе острой геморрагической экссудации. Надрыв слизистой нижней трети пищевода с признаками состоявшегося кровотечения. Состояние после гемостаза 07.05.16г.
Постгеморрагическая анемия легкой степени. Тромбоцитоз.
©А.С. Галявич, 2016

Рекомендации при выписке
Пантопразол 20 мг 1 раз в сутки 1 месяц
Ацетилсалициловая кислота 75 мг 1 раз в сутки
Клопидогрел 75 мг в сутки
Аторвастатин 20 мг в сутки
Лизиноприл 2,5 мг в сутки
Торасемид 10 мг в сутки
©А.С. Галявич, 2016

Клинический пример
Больная Б., 66 лет, перенесла инфаркт миокарда нижней стенки 30 сентября 2017 г., осложненный остановкой сердца с успешной реанимацией.
Выписана в удовлетворительном состоянии 11 октября 2017 г.
Рекомендовано принимать АСК 100 мг, клопидогрел 75 мг, бисопролол 2,5 мг.
3 ноября 2017 г. появились тупые боли за грудиной с иррадиацией в правую половину грудной клетки, исчезали после изокета.
Госпитализирована в ЦРБ 4 ноября 2017.
Анализы крови в норме, тропонин отрицательный.
В связи с сохраняющимися болями направлена на КАГ 7 ноября 2017 г. Госпитализирована в МКДЦ 7 ноября в 15.58.

ЭКГ 11 октября 2017

Анализы крови в динамике

Гемостаз - экспресс

Биохимия - Экспресс
Остановка сердца в анамнезе

Иммунология - экспресс
ХСН?

Заключение по ЭхоКГ:
Выраженный гипокинез базальных нижнего и перегородочного сегментов левого желудочка.
Небольшое утолщение межжелудочковой перегородки.
Диастолическая дисфункция обоих желудочков первого типа.

Ангиография коронарной артерии экстренная 7.11.2017 в 17.40
Под местной анестезией р-ром лидокаина 2% - 2,0 проведена пункция и катетеризация правой лучевой артерии. В\а введено 5000 Ед гепарина, 200мкг нитратов. Селективная катетеризация и ангиография правой и левой коронарных артерий.
Заключение:
Тип коронарного кровообращения правый.
Выраженная неровность контуров просвета ЛКА.
ПНА – стеноз в среднем сегменте в пределах 60%. Стеноз в терминальном сегменте в пределах 85%.
ОА – стеноз в среднем сегменте в пределах 65%, стеноз в дистальном сегменте в пределах 40%.
Выраженная неровность контуров просвета ПКА.
ПКА – стеноз в проксимальном сегменте в пределах 30%, стеноз в среднем сегменте в пределах 90%.
Принято совместное решение о стентировании ПКА.

Заключение:
В легких – без очаговой, инфильтративной патологии.
РГ-признаки венозного застоя в малом кругу кровообращения, перибронхиальных уплотнений, кардиомегалии II степени, расширение тени восходящей аорты.

Лечение
АСК 100 мг
Клопидогрел 75 мг
Фондапаринукс 2,5 мг
Омепразол 20 мг 2 раза в день
Метопролол 25 мг

Клиническое состояние 8 ноября 2017
Беспокоят боли в грудной клетке, тошнота.
В анамнезе: принимает 1 месяц клопидогрел и АСК.

Заключение:
Эрозивно-фибринозный рефлюкс-эзофагит. Хронический эрозивный гастрит, акт. стадия.
Язвенная болезнь 12 п.к. (множественные язвы), острая стадия.
Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК II -III степени.

Лечение с 8 ноября
АСК 100 мг
Клопидогрел 75 мг
Эзомепразол 40 мг в вену
Маалокс 15 мл
Метопролол 25 мг

Заключение:
В легких – без очаговой, инфильтративной патологии.
РГ-признаки кардиомегалии I степени, расширение тени восходящей аорты.
По сравнению с данными РГ от 7.11.2017г динамика положительная в виде уменьшения степени кардиомегалии.

Клиническое состояние 9 ноября 2017
Беспокоит одышка
+ высокий уровень Д-димера
Алгоритм действий (исключение ТЭЛА):
УЗИ вен
РКТ грудной клетки в ангиорежиме

Дуплексное сканирование вен нижней конечностей 10.11. 2017
Описание исследования:
Обследование проведено в условиях АиР - 2
Исследованы нижняя полая, общая и наружная подвздошные, общие, поверхностные, глубокие бедренные, подколенные, передние и задние большеберцовые, большая и малая подкожные вены обеих нижних конечностей. Просвет однородный, вены проходимы, сжимаемы, прокрашиваются при ЦДК с двух сторон. Регистрируется фазный, синхронизированный с дыханием кровоток.
ЗББВ, суральные вены, при проведении компрессионных проб патологических сбросов не регистрируется, вены прокрашиваются полностью, полностью компрессируются датчиком.
Слева - МПВ расширена, варикозно - трансформирована, со сбросом, проходима. Устье в нижней трети бедра, с признаками клапанной несостоятельности при пробе Сигела.
Заключение:
Несостоятельность левого сафено-поплитеального соустья.
Клапанная несостоятельность и варикозная трансформация левой МПВ.
На момент осмотра признаков тромбоза глубоких и поверхностных вен обеих ног не выявлено.

Заключение:
По данным МС КТ ангиографии признаков тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей не выявлено. Сегментарные ателектазы S6,10 справа и S4,5 слева .
Поствоспалительные изменения в выше перечисленных сегментах

Биохимия

Иммунология

Лечение с 11 ноября
АСК 100 мг
Клопидогрел 75 мг
Пантопразол 40 мг
Маалокс 15 мл
Метопролол 25 мг
Аторвастатин 20 мг

Диагноз
ИБС: стенокардия 2 ФК как исход нестабильной стенокардии.
Постинфарктный кардиосклероз (ИМ нижней стенки от 30.09.2017)
Экстренная КАГ от 7.11.2017. Стентирование ПКА.
Гипертоническая болезнь 3 стадия. Умеренная гипертрофия левого желудочка.
ХСН 1 стадия, 2ФК.
Эрозивно-фибринозный рефлюкс-эзофагит.
Хронический эрозивный гастрит, акт. стадия.
Язвенная болезнь 12 п.к. (множественные язвы), острая стадия.
Рубцово-язвенная деформация луковицы 12- п.к. II -III степени.
Стеатоз печени. Липоматоз поджелудочной железы.
Железодефицитная анемия легкой степени.

Рекомендации при выписке
АСК 100 мг
Клопидогрел 75 мг
Пантопразол 40 мг 1 раз в сутки
Аторвастатин 20 мг
Атенолол 12,5 мг
Эналаприл 2,5 мг