Патофизиология нарушений сознания. Угнетение сознания. Кома. Занятие 11

Адекватное восприятие и осмысление окружающей обстановки, ориентация в пространстве и времени, осознание себя, способность к познавательной (когнитивной) деятельности
Содержание сознания – весь комплекс познавательных и аффективных психических функций.
Состояние бодрствования.
«Ясное сознание»

Нарушение сознания –
расстройство интегративной деятельности головного мозга, выражающееся в нарушении способности адекватно воспринимать и перерабатывать информацию,
а также адекватно реагировать
на внешние стимулы

Виды нарушения сознания:
угнетение сознания
оглушение
сопор
кома
спутанность сознания
нарушение внимания, ориентации и памяти
делирий
помрачение сознания
(часто сопровождается психомоторным возбуждением)
дереализация и деперсонализация
галлюцинации
бред

Оглушение — состояние неполного бодрствования, для которого ха­рактерны утрата или нарушение разной степени выраженности связно­сти мыслей и действий в связи с грубым расстройством внимания, сон­ливость.

Сопор — более легкая по сравнению с комой степень нарушения созна­ния.
При сопоре:
-больного невозможно полностью разбудить, но имеется реакция на боль (сохранена не ненаправленная защитная двигательная реакция, например, отдергивание руки при нанесении ей боле­вого раздражения);
-реакция на речь или слабая (при легком сопоре), или отсутствует;
-после кратковременного пробуждения (при легком сопоре) боль­ной быстро вновь впадает в бессознательное состояние, момен­тов пробуждения в дальнейшем не помнит.

Кома – наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

ВИДЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
Экзогенные комы
Эндогенные комы
Экзотоксическая - при отравлении алкоголем,окисью углерода …
Травматическая - при поврежде-нии головного мозга
Гипоксическая - при экзогенной гипоксии
Термическая - при выраженном изменении температуры окружающей среды
При недостаточности ф-ий:
печеночная;
диабетическая;
уремическая;
гипотиреоидная;
гипофизарная;
надпочечниковая.
При нарушениях гомеостаза:
ацидотическая;
дегидратационная;
гиперосмолярная.

1 стадия (начальная): психическое беспокойство, инверсия сна, атаксия.
2 стадия (прекомы): сонливость, депрессия, спутанность сознания; резкое ослабление реакций на внешние раздражители; снижение болевой чувствительности.
3 стадия (сопор): потеря сознания с периодическим прояснением, особенно при сильном болевом раздражении; спазм отдельных мышц, иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
4 стадия (глубокая кома): полная утрата сознания; арефлексия; отсутствие роговичного и зрачкового рефлексов; тяжелые вегетативные расстройства: артериальная гипотензия, сердечные аритмии, периодическое дыхание, падение температуры тела, тазовые расстройства центральные параличи.
Основные проявления

Классификация
1. Комы при первичном поражении и заболеваниях центральной нервной системы (инсульт, черепно-мозговая травма, воспаление, эпилепсия,. опухоли головного мозга и его оболочек).
2. Комы при эндокринных заболеваниях, которые возникают как при недостаточности некоторых желез внутренней секреции (диабетическая, гипокортикоидная, гипопитуитарная, гипотиреоидная), так и при их гиперфункции (тиреотоксическая, гипогликемическая).
3.Токсические комы наблюдаются при эндогенных (уремия, печёночная недостаточность, токсикоинфекции, панкреатит) и экзогенных интоксикациях (отравления алкоголем, барбитуратами, фосфорорганическими и другими соединениями).
4.Комы, обусловленные нарушениями газообмена при различных видах гипоксий.
5.Комы, обусловленные потерей электролитов, воды и энергетических веществ.

СТАДИИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
1 стадия - прекома
2 стадия – неглубо-кая кома (сопор)
3 стадия –
кома
Сонливость
ЭЭГ-изменения
Снижение двига-тельной актив-ности
Невыраженная спутанность сознания
Выраженная спутан-ность сознания
Неврологические расстройства (судорожный синдром, атаксия)
Полная утрата сознания
Выключение рефлексов
Грубые вегетатив-ные расстройства
4 стадия –
глубокая кома

Патофизиологическая основа коматозных состояний
Поражение ретикулярной активирующей системы (покрышка среднего мозга и покрышка варолиева моста)
Массивное поражение или нарушение функций обоих полушарий мозга

1. Гипоксия (энергодефицит) головного мозга
2. Ацидоз (иные разновидности нарушений кислотно-щелочного
равновесия)
3. Развитие ионного дисбаланса в крови
4. Экзо и/или эндогенная интоксикация
ПАТОГЕНЕЗ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ
5. Гипо- или гипергидратация головного мозга

Патогенез комы
Блокада
дыхательных
ферментов
О2 ↓↓↓
Анемия
Расстройства
мозгового крово-
обращения
Ацидоз (диабетическая, уремическая комы)
Дефицит энергетических субстратов/блокада их
утилизации (голодная, гипогликемическая комы)
Нарушение клеточного дыхания
и обмена энергии в головном мозге
Расстройства
микроцир-
куляции
Нарушение окислительного
фосфорилирования
↓↓↓ АТФ, креатинфосфата

Нарушение
баланса
электролитов
Изменения клеточных
потенциалов
Нарушения процессов возбудимости клеток
Нарушения внутриклеточного
осмотического давления
Выраженные нарушения обмена К+, Na+, Mg2+, Ca2+
Нарушения КЩР
Патогенез комы
Диабетическая, уремическая, печеночная …комы

Патогенез комы
↑↑↑
внутри-
черепного
давления
Набухание
мозга
Набухание и отёк
мозговых оболочек
Нарушения гемодинамики
Нарушения ликвородинамики
Усугубление гипоксии нейронов
Угнетение их физиологической активности
Механическое повреждение
клеток мозга (ЧМТ, опухоли,
кровоизлияние в мозг)

При глубокой коме расстройства регуляции
вегетативных функций приводят дополнительно
к тяжёлым нарушениям метаболизма
в организме, в том числе в головном мозге,
и создают “порочный круг” в патогенезе комы

Нарушения органов и систем
при коматозных состояниях
Нервная и эндокринная – расстройство и/или потеря сознания, гипо– и
арефлексия, «дисбаланс» БАВ и их эффектов
Сердечно-сосудистая – сердечная недостаточность, артериальная
гипотензия, коллапс, перераспределение кровотока
Система дыхания – дыхательная недостаточность
Системы крови и гемостаза – депонирование крови, тромбогеморраги-
ческий синдром
Печень – печеночная недостаточность
Почки – почечная недостаточность
Система пищеварения – недостаточность полостного и мембранного
пищеварения, кишечная аутоинтоксикация, аутоинфекция

Уремическая
кома *Гиперазотемия (накопление в крови мочевины,мочевой кислоты, креатинина)
*Накопление в крови токсинов: продуктов гниения белка-фенола, индола, скатола,крезола; ароматических оксикислот…
*Появление в крови токсичного карбаминовокислого аммония
*Гипергидратация головного мозга;
*Гипоксия головного мозга
*Ионный дисбаланс (гипонатриемия,гиперкалиемия,гипо-кальциемия,гипермагниемия!)
*Ацидоз
Печеночно-клеточная
кома *Гипо - и диспротеинемия
*Накоплениев крови непрямого
билирубина,продуктов гниения белка (фенола,индола ,крезола, скатола), желчных кислот, аммиака….
*Увеличение в крови молочной, пировиноградной кислот; аминокислот, низкомолекулярных жирных кислот
*Ацидоз
*Гипокалийемия
*Гипогликемия
Надпочечниковая кома * Гипогликемия
*Ионный дисбаланс (гипонатриемия, гиперкалиемия)
*Ацидоз
*Гиперазотемия
* Нарушение мозгового кровообращения (артериальная гипотензия)
* Расстройства водно- солевого обмена вследствие почечной недостаточности,
*Гипоксия головного мозга
Патогенез отдельных видов комы

Цвет кожных покровов:
кетоацидотическая
гиперосмолярная
гипотиреойдная
анемическая
печеночная
угарная
уремическая
респираторно-
ацидотическая
Дифференциальная диагностика ком
бледные
землистые
цианотичные
желтушные
малиновые

Характеристика зрачка:
Кетоацидотическая
Гиперосмолярная
Респираторно-
ацидотическая
Печеночная
Гипогликемическая
Угарная
Уремическая
Дифференциальная диагностика ком
Миоз
Мидриаз

апоплектическая
больной с
менингитом
уремическая
Дифференциальная диагностика ком
Ассиметрия
активности
конечностей
и лица
Положение на боку
с согнутыми ногами
Согнутое
положение
Положение тела

Тип дыхания:
угарная
гипотиреоидная
тиреотоксическая
анемическая
апоплектическая
печеночная
уремическая
кетоацидотическая
печеночная
Дифференциальная диагностика ком
Редкое
поверхностное
Частое
поверхностное
Чейна-Стокса
Куссмауля