Патология роговицы и склеры

Наружная оболочка глазного ябока (tunica fibrosa bulbi)
РОГОВИЦА
СКЛЕРА
лимб
Передняя прозрачная бессосудистая часть наружной оболочки глазного яблока
Первая и наиболее сильная по оптическим свойствам линза глаза
Составляет 1/6 наружной оболочки глаза
Твердая белочная почти непрозрачная, нерастягивающаяся соединительно-тканая оболочка глазного яблока матово-белого цвета
Составляет 5/6 наружной оболочки глаза
Функции роговицы:
Светопреломление (сила преломления 40 дптр)
Опорная (формообразующая)
Защитная (в т.ч. реакция на воспаление)
Функции склеры:
Сохранение формы глаза
Защита внутренних структур глаза от внешних воздействий
Противостоит
изменению ВГД
Служит местом прикрепления 6-ти глазодвигательных мышц

АНАТОМО-ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА РОГОВИЦЫ
6 слоёв роговицы:
Эпителий роговицы.
Боуменова мембрана.
Строма.
Слой Дуа.
Десцеметова оболочка.
Эндотелий роговицы.

СТРУКТУРА СКЛЕРЫ
Склера включает две части:
1) конъюнктива (эписклера) - покрыта многослойным плоским
неороговевающим эпителием, под которым располагается рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая нервный аппарат, кровеносные и лимфатические сосуды, лимфоидные узелки;
2) собственно склера - покрывает задние 5/6 поверхности глазного яблока.
Образована плотной волокнистой оформленной соединительной тканью.
Содержит расположенные параллельно поверхности глаза пластины
коллагеновых волокон, между которыми располагаются фибробласты,
фиброциты, отдельные эластические волокна, кровеносные и лимфатические сосуды, нервный аппарат.
В месте перехода склеры в роговицу находится лимб. Лимб содержит
трабекулы из коллагеновых и эластических волокон. Между трабекулами
имеется система выстланных эндотелием каналов, ведущих в венозный синус склеры (шлемов канал) – путь оттока водянистой влаги из камер глаза в венозную систему.

ПАТОЛОГИЯ РОГОВИЦЫ
ВРОЖДЕННАЯ
ПРИОБРЕТЕННАЯ

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Мегалокорнеа – гигантская роговица.
Семейно-наследственная аномалия
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ РОГОВИЦЫ
Микрокорнеа – малая роговица. Глазное яблоко также уменьшено в размере. Семейно-наследственная аномалия

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ РОГОВИЦЫ
Кератоконус – дистрофическое заболевание роговицы невоспалительного характера, изменение биохимической стабильности роговицы, приводящее к её истончению и конусовидному выпячиванию

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ РОГОВИЦЫ
Кератоглобус – дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы, вызывающее истончение стромы и равномерное выпячивание, которое придаёт поверхности глобусообразную форму

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ РОГОВИЦЫ
Эндотелиальная дистрофия Фукса – наследственное медленно прогрессирующее заболевание, при котором поражается внутренний слой роговицы (эндотелий), приводящее к стойкому отеку роговицы, грубым нарушениям зрительных функций

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ
Кератит – воспалительное заболевание роговицы, сопровождающееся нарушением ее прозрачности и снижением зрения
I. Экзогенные кератиты:
1. Кератиты, обусловленные механической, химической или физической травмой.
2. Бактериального происхождения (язвенные).
3. Вирусные (адено – вирусный, эпидемический)
3. Кератиты, обусловленные заболеваниями конъюнктивы, век, мейбомиевых желез.
4. Грибковые кератиты.
II. Эндогенные кератиты:
1. Туберкулезные: гематогенные и аллергические.
2. Сифилитические.
3. Герпетические кератиты.
III. Нейропаралитические.
IV. Кератиты при общих инфекционных заболеваниях.
V. Авитаминозные.
VI. Кератиты невыясненной этиологии.
КЛАССИФИКАЦИЯ КЕРАТИТОВ

КЕРАТИТ

КЕРАТИТ
Разновидности инъекции сосудов переднего отрезка глаза
Разновидности неоваскуляризации роговицы

Анатомическая основа кератита:
ИНФИЛЬТРАТ – главный признак развития воспалительного процесса, смесь клеточных элементов с кровью и лимфой.
Цвет инфильтрата – серый, белый или желтый – зависит от количества лейкоцитов.
Разновидности инфильтратов:
- одиночные – множественные;
- поверхностные – глубокие;
- с изъязвлением – без нарушения целостности роговицы;
- в центре роговицы – на периферии.
КЕРАТИТ
(Первая фаза воспаления)

Язва роговицы
(Вторая, прогрессивная, фаза воспаления)
КЕРАТИТ

Бельмо роговицы
(Третья, регрессивная, фаза воспаления)
КЕРАТИТ

ИСХОДЫ КЕРАТИТА
Формирование помутнения роговицы

Врастание сосудов в роговицу
ИСХОДЫ КЕРАТИТА

Поверхностная неоваскуляризация роговицы
ИСХОДЫ КЕРАТИТА

Десцеметоцеле – грыжа задней пограничной мембраны
ОСЛОЖНЕНИЯ КЕРАТИТА

Ползучая язва роговицы
ОСЛОЖНЕНИЯ КЕРАТИТА
Кератоувеит

Перфорация роговицы
ОСЛОЖНЕНИЯ КЕРАТИТА

Эндофтальмит
ОСЛОЖНЕНИЯ КЕРАТИТА

ДИАГНОСТИКА КЕРАТИТОВ
Дефект эпителия роговицы – ЭРОЗИЯ
Витальное окрашивание 1% раствором флюоресцеина

ДИАГНОСТИКА КЕРАТИТОВ
Биомикроскопия роговицы
на щелевой лампе
Оптическая когерентная томография роговицы
Конфокальная микроскопия роговицы

Бактериологическое исследование
ДИАГНОСТИКА КЕРАТИТОВ

Предрасполагающие факторы:
- Нарушение целостности эпителия роговицы, в том числе при ношении контактных линз.
- Предшествующие заболевания роговицы (травма, буллезная кератопатия, снижение чувствительности роговицы).
- Другие факторы (хр. блефароконъюнктивит, хр. дакриоцистит, дефицит слезной жидкости, использование местных глюкокортикоидов)
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КЕРАТИТ

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КЕРАТИТ
Перечень основных лекарственных средств
Мидриатики и циклоплегики для расширения зрачка:
• фенилэфрина гидрохлорид глазные капли;
• тропикамид 1% глазные капли;
• атропина сульфат 1,0%,10мг/мл глазные капли.
Антибиотики:
фторхинолоны:
• ципрофлоксацин 0,3% глазные капли;
• левофлоксацин глазные капли;
• моксифлоксацин глазные капли.
аминогликозиды:
• тобрамицин 0,3% глазные капли.
сульфаниламиды:
• сульфацетамид 30% глазные капли.
Кератопротекторы:
• дезоксирибонуклеат натрия 0,25% глазные капли;
• декспантенол – гель глазной 5%/ глазные капли.
Заменители слезы:
• натрия гиалуронат глазные капли.
Перечень дополнительных лекарственных средств
Противовирусные:
• интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный глазные капли;
• ганцикловир – гель глазной;
• меглюмина акридонацетат, раствор для инъекций;
• ацикловир, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 400 мг.
Противогрибковые:
• флуконазол 150 мг, таблетки.
Противовоспалительные
Кортикостероиды:
• дексаметазон 0,1%, 0,4%;
НПВС:
• наклоф, диклоф
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Клинические особенности:
- Древовидное изъязвление роговицы
- Снижена чувствительность роговицы
ПОВЕРХНОСТНЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ
Лечение:
Мазь ацикловир 3% 5 раз в день
Ацикловир внутрь по 400-800 мг 5 раз в день
ЛЮБОЙ противовирусный препарат 8 раз в день (идоксиуридин, интерфероны, трифлуридин)
Мидриатики 2 раза в день

Клинические особенности:
- Постепенное снижение зрения
- Отсутствие боли
- Инфильтрат в глубоких слоях роговицы в виде «диска»
- Чувствительность роговицы снижена
- Часто – преципитаты
ДИСКОВИДНЫЙ ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ
Лечение:
В каплях – комбинация противовирусного препарата и глюкокортикоида 4 раза в день
Ацикловир по 400 мг 2 раза в день
Циклоплегики 2 раза в день

Клинические особенности:
Гриппоподобное состояние
Прегерпетическая невралгия
Кожные высыпания (пятна, папулы, везикулы, пустулы) соответственно зоне иннервации
Варианты кератита: эпителиальный, монетовидный, дисковидный.
Herpes zoster ophthalmicus
Лечение:
Ацикловир 600- 800 мг 5 раз в день,
валацикловир 1000 мг 3 раза в день,
фамцикловир 125 мг 4 раз в день - 7-10 дней
Внутривенное введение этих же препаратов
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и угрозе перфорации пластика конъюнктивой, блефарорафия, лечебная кератопластика.

Специфическое лечение:
Амфотерицин В 0,15%, вориконазол 1% каждый час длительно,
Внутрь вориконазол, кетоконазол, итраконазол, флюконазол, миконазол по 200-400 мг 2 раза в день
Интраокулярное введение вориконазол 1%
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и угрозе перфорации пластика конъюнктивой, блефарорафия, лечебная кератопластика.
Грибковый кератит

Лечение:
Один из следующих препаратов – пропамидин 0,1%, хлогексидин 0,02%, полигексаметилен бигуанид 0,02%, неомицин-полимиксин В-грамицидин
НПВС формы для местного применения
Кетоконазол по 400 мг в день внутрь
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и угрозе перфорации пластика конъюнктивой, блефарорафия, лечебная кератопластика.
Акантамебный кератит

ВИДЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ
Инстилляции капель
Закладывание мазей

ВИДЫ МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ
Субконъюнктивальная инъекция
Парабульбарная инъекция

ЛЕЧЕБНАЯ КЕРАТОПЛАСТИКА

СИФИЛИТИЧЕСКИЙ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЙ КЕРАТИТ
Стадия васкуляризации
Гумма роговицы
Периферическое врастание сосудов

Диффузный туберкулезный кератит
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КЕРАТИТ
Лечение туберкулезных кератитов совместно с фтизиатром
Инстилляции 3% раствора тубазида, 5% салюзида
Мидриатики
5 – 10% мазь ПАСК
В стадию рубцевания витаминные препараты, протеолитические ферменты
Диета, климатолечение
Туберкулезно – аллергический кератит. Фликтена.

ПАТОЛОГИЯ СКЛЕРЫ

ЭПИСКЛЕРИТ

ЭПИСКЛЕРИТ

ЭПИСКЛЕРИТ

СКЛЕРИТ

СКЛЕРИТ

СКЛЕРИТ

СКЛЕРИТ

СКЛЕРОКЕРАТИТ

Острый склерит. Абсцесс склеры

Стафилома (эктазия) склеры