Полная мезоколонэктомия и центральная перевязка сосуда

Абстракт

R.Heald предложил концепцию ТМЕ в 1987г.
Введение (Introduction)

Введение (Introduction)
Тотальная мезоректумэктомия (ТМЕ) – уменьшение местных рецидивов
Суть метода – острая диссекция вдоль мезоректальной фасции
Результат – неповрежденный фасциально - мышечный футляр с мезоректальной клетчаткой и лимфатическими сосудами

Введение (Introduction)
Эмбриологическая дорсальная брыжейка – весь кишечник
Лимфогенное метастазирование – вдоль питающих опухоль сосудов
Техника полной мезоколонэктомии (СМЕ) – острая диссекция висцеральной брыжейки от париетальной фасции

Цель исследования
CME и центральная перевязка сосуда увеличивают канцер-специфическую выживаемость

Хирургическая техника
Последовательное «разделение» висцерального листка брыжейки от париетального листка
Результат – полная мобилизация мезоколон + неповрежденный висцеральный слой
Перевязка питающих опухоль сосудов у основания
Объем хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли

Хирургическая техника
Опухоль – правая половина ободочной кишки
Мобилизация ДПК и головки ПЖ (1 прием) и корня брыжейки тонкой кишки до основания ВБА

Хирургическая техника
Диссекция париетального слоя, покрывающего ДПК и крючковидный отросток ПЖ
Основание верхней брыжеечной вены

Хирургическая техника
Опухоль – левая половина ободочной кишки
Мобилизация селезеночного изгиба
Диссекция – ретроперитонеальный слой, оставляя клетчатку, покрывающую мочеточник и гонадные сосуды

Хирургическая техника
Доступ в сальниковую сумку
Последовательное разделение 2 листков брыжейки поперечной ободочной кишки у нижнего края головки ПЖ
Результат – сохранение целостности мезоколической фасции

Лимфодиссекция

Лимфодиссекция
Правая ободочная артерия – 15%

Лимфодиссекция
Метастазы в лимфатические узлы по нижнему краю головки ПЖ – 5%
Метастазы в лимфатические узлы желудочно – сальниковой аркады – 4%
необходимо перевязывать желудочно-сальниковую аркаду минимум на протяжении 10 см от опухоли

Лимфодиссекция
Метастазы у корня верхней брыжеечной артерии у пациента с оперированным раком поперечной ободочной кишки

Центральная перевязка
Слепая и восходящая ободочная кишка – перевязка подвздошно-ободочной и правой ободочной артерий у основания, правой ветви средней ободочной
Поперечно-ободочная кишка – перевязка средней ободочной артерии у основания и правой желудочно-сальниковой аркады

Центральная перевязка
Необходимо пересечь ВБВ
Правая ободочная вена впадает в верхнюю желудочно-сальниковую вену
Сначала пересекают правую ободочную вену
Скелетизация ВБВ справа и спереди

Центральная перевязка
Нисходящая ободочная и сигмовидная кишка- перевязка НБА у основания и НБВ ниже поджелудочной железы

Материалы и методы
1438 пациентов с 1978 по 2002 гг.
Критерии включения:
Аденокарцинома толстой кишки
По TNM – T1-3 N0-2 M0
От анального края – 16 см
Критерии исключения:
Наличие злокачественных опухолей в анамнезе
Синхронных злокачественных опухолей
Семейные синдромы (САП)
Воспалительные заболевания кишечника
Отдаленные метастазы

Материалы и методы
109 пациентов были исключены (7.6%)
В связи:
R0-R2 резекция – 37 patients (2.6%)
Смертность – 42 patients (2.9%)
Нет данных за местный рецидив (2.1%)
Таким образом, исследование включало 1329 пациентов.
Среднее время отслеживания составило 103 месяца (от 1 до 335).
Пациенты были отслежены на протяжении 5 лет, каждые 3 месяца первые 2 года после операции; и каждые 6 месяцев в последующем.

Оценка конечных результатов
Первичная конечная точка
Канцер - специфическая выживаемость
Вторичные конечные точки:
Безрецидивная выживаемость (местный рецидив/отдаленные метастазы)
Количество лимфоузлов в препарате
Послеоперационные осложнения и смертность

Непосредственные результаты
Послеоперационные осложнения

Непосредственные результаты
Количество лимфатических узлов в препарате
Среднее количество лимфатических узлов в препарате – 32 (2-69)
Среднее количество лу у пациентов с N0 (683) – 28
Канцер-специфическая выживаемость при количестве лу более и менее 28 – 96.3% и 90.7% (P = 0.018)
Среднее количество лу у пациентов с N1-2 (383) – 28
Канцер-специфическая выживаемость при количестве лу более и менее 28 – 71.1% и 64% (P = 0.088)

Непосредственные результаты
Частота местных рецидивов

Канцер – специфичная 5-летняя выживаемость

Обсуждение
Можно ли применить концепцию эмбрионально – ориентированной хирургии в лечении рака ободочной кишки?

Обсуждение
Стандартизация хирургического лечения рака прямой кишки
Улучшение результатов – до 20-10% местных рецидивов
Выживаемость выше по сравнению с результатами лечения рака ободочной кишки

Обсуждение
Тотальная мезоректумэктомия
Острая диссекция вдоль мезоректальной фасции
Результат – неповрежденный фасциально – мышечный футляр
Результат – снижение местных рецидивов с 40 до 20%

Обсуждение
Мезоректальная фасция– висцеральный листок, покрывающий прямую кишку
Острая диссекция между мезоректальной фасцией ( fascia pelvica visceralis) и паритальным слоем ( fascia endopelvina, фасция Вальдейера, фасция Денонвилье)
Неповрежденный фасциально-мышечный футляр

Обсуждение

Обсуждение
Результат – целостность эмбриологической оболочки вокруг удаляемого препарата
Высокая перевязка питающих опухоль сосудов
Максимальное количество ЛУ в препарате

Обсуждение

Обсуждение. Результаты

Обсуждение

Обсуждение. Результаты

Заключение
Лечение рака ободочной кишки является комплексным
Удовлетворительные онкологические результаты могут быть достигнуты только при выполнении оптимального оперативного вмешательства
Полная мезоколонэктомия и высокая перевязка сосуда может быть применена в качестве стандартизованной техники хирургического лечения рака ободочной кишки

Ограничения исследования
Неоднозначность включения пациентов в группы. Нерандомизированное исследование
Не учитывается адъювантная химиотерапия
Ретроспективное исследование

Вопросы для обсуждения
Почему уровень центральной перевязки для рака правой и левой половины ободочной кишки различны?
На каком расстоянии от магистрального сосуда перевязка считается центральной?
Необходима ли мобилизация ДПК и головки ПЖ по Кохеру?
Почему количество собранных лимфоузлов влияло на прогноз только в группе N0?
Требование точного знания эмбриологических слоев, а также специальной техники хирурга