Повреждения акромиально-ключичного сочленения

Акромиально-ключичный сустав (Articulatio acromioclavicularis) образован сочленением акромиально-суставной поверхности акромиального конца ключицы и суставной поверхности акромиона, расположенной на внутреннем крае акромиона лопатки.

Обе суставные поверхности слегка изогнуты, и в 1/3 случаев между ними располагается суставной диск, в котором иногда может быть отверстие. Плоскость наклона обеих суставных поверхностей такова, что суставная полость образует с горизонтальной плоскостью тупой угол, открытый медиально и вверх

Сверху суставную капсулу подкрепляет акромиально-ключичная связка. Все сочленение укрепляется мощной клювовидно-ключичной связкой, расположенной в стороне от сустава. Эта связка состоит из двух пучков волокон, начинающихся от основания клювовидного отростка лопатки и прикрепляющихся к конусовидному бугорку и трапециевидной линии нижней поверхности акромиального конца ключицы

клювовидно-ключичная связка имеет двухпучковую структуру и состоит из двух связок: трапециевидной и конической. Эти связки идут под углом друг к другу, что формирует уникальный биомеханический комплекс акромиального конца ключицы

Основные причины повреждений акромиально-ключичного сустава:
падения на вытянутую руки и на область плечевого сустава. В тех случаях, когда повреждение ограничивается разрывом ключично-акромиальных связок, наблюдается неполный вывих или подвывих акромиального конца ключицы. Если же разрываются мощные ключично-клювовидные связки (трапециевидная и конусовидная), происходит полный надакромиальный вывих ключицы. Ретракция трапециевидной мышцы смещает ключицу кверху и кзади лопатки, и вся верхняя конечность в вертикальном положении больного в силу тяжести смещаются книзу.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ 3 ТИПОВ TOSSY ET AL., 1963

Тип I: Растяжение и частичный разрыв АК-связок. Рентгенограммы под нагрузкой выявляют лишь незначительное смещение ключицы.
Тип II: Разрыв АК-связок и растяжение клювовидно-ключичной связок. На стрессовых рентгенограммах половина диаметра латерального конца ключицы проецируется на Acromion.
Тип III: Полный разрыв АК-связок и клювовидно-ключичной связки; симптом „клавиши пианино". Рентгенограммы выявляют полное смещение ключицы. Расстояние между Proc. coracoideus и ключицей значительно больше, чем с противоположной стороны

Allman и Tossy разработали классификацию вывихов дистального конца ключицы 3 типов (Allman, 1967; Tossy et al., 1963), которую модифицировал Rockwood, дополнив её 4-м, 5-м и 6-м типами повреждений (Rockwood et al., 1998). Типы повреждений 1 и 2 схожи в обеих классификациях. Тип повреждения 3 по Tossy подразделяется в классификации Rockwood на 3, 4, 5 и 6 типы (рис. 5).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ROCKWOOD
I тип – растяжение акромиально-ключичной связки. Клювовидно-ключичная связка, капсула сустава, дельтовидная и трапециевидная мышцы интактны

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ROCKWOOD
II тип - разрыв акромиально-ключичной связки и капсулы сустава. Подвывих акромиального конца ключицы кверху. Растяжение клювовидно-ключичной связки, но клювовидно-ключичное пространство не расширено, минимальная отслойка дельтовидной и трапециевидной мышцы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ROCKWOOD
III тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён кверху (максимум на 100%). Отслойка дельтовидной и трапециевидной мышцы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ROCKWOOD
IV тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён кзади в толщу трапециевидной мышцы. Отслойка дельтовидной и трапециевидной мышцы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ROCKWOOD
V степень – вывих ключицы со значительным смещением кверху (разрыв акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок с отрывом сухожильных волокон трапециевидной и дельтовидной мышц от дистальной части ключицы.)

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ROCKWOOD
VI тип (встречается редко) - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён книзу и кпереди и находится позади сухожилий короткой головки бицепса плеча и клювовидно-плечевой мышцы.

ДИАГНОСТИКА
Жалобы и анамнез заболевания,
объективный осмотр пациента,
Лучевой метод(рентгенография, КТ, МРТ).

ОСМОТР
Незначительная болезненность над акромиально-ключичным сочленением при растяжении связок, либо ярко выраженная боль при более значительном повреждении
Выраженный локальный отек и гематома
Появляется возвышенность в области акромиально-ключичного сустава (при полном разрыве акромиально-ключичного сочленения), так называемый “симптом клавиши”,
Щелкающие звуки при движениях.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Высокоинформативным методом диагностики повреждений акромиально-ключичного сочленения является рентгенография плечевого сустава. Расширение ключично-клювовидного пространства при разобщении сочлененных поверхностей свидетельствуют о полном вывихе. Для верификации повреждений не только капсульно-связочного аппарата, но и окружающих мышц применяют МРТ.

Показаниями к операции считаются вывихи акромиального конца ключицы по степени тяжести выше 3 степени по классификации Rockwood.
Повреждения типа Tossy III являются показаниями к оперативному лечению у молодых взрослых или спортсменов. Операция заключается в первичном чрескостном шве акромиально-ключичного связочного аппарата и временной фиксации сустава. Конический и трапециевидный отделы коракоклавикулярной связки восстанавливают лишь при наличии отстатков ткани этой связки. Разрушенный суставной диск должен быть удален.

Существуют различные методы временного артродеза АК-сустава — от стягивания проволокой с использованием одной или двух спиц Киршнера до фиксации шурупом ключици и Proc. coracoideus, а также артродез с использованием специально разработанной крючковидной пластины.

ДВУХПУЧКОВАЯ ФИКСАЦИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЯКОРНЫХ ФИКСАТОРОВ

Всего было предложено более 50 различных методов хирургического лечения вывихов акромиального конца ключицы.
Такое многообразие операций ярко иллюстрирует отсутствие консенсуса в выборе оптимального способа хирургического вмешательства
Всё чаще в литературе звучат доводы в пользу отказа от более инвазивных методов реконструкции плечевого сустава и отдаётся предпочтение так называемым mini-open и артроскопическим методикам