Неинвазивная искусственная вентиляция легких при коронавирусной инфекции

План лекции
Частота использования НИВЛ
Эпидемические особенности при НИВЛ
Определение НИВЛ
Способы проведения НИВЛ
Показания к НИВЛ
Противопоказания к НИВЛ
Плюсы и минусы НИВЛ

Частота использования НИВЛ
Сводные данные о частоте применения НИВЛ отсутствуют.

Эпидемические особенности при НИВЛ
По разным оценкам, в США регистрируется до 137 случаев тяжелой ОДН на 100000 населения, из которых 31-дневная летальность составляет 31,4%.
В странах Европы распространенность тяжелой ОДН составляет от 77,6 до 88,6 случаев на 100000 населения в год, для ОРДС эти цифры колеблются в пределах 12-28 случаев на 100000 населения в год.
Lewandowski K.
Contributions to the epidemiology
of acute respiratory failure.
// Critical care (London, England). –
2003. – V. 7,№ 4 – P. 288–290.

Эпидемические особенности при НИВЛ
В странах Европы распространенность тяжелой ОДН составляет от 77,6 до 88,6 случаев на 100000 населения в год.
В России, по разным данным, в год в среднем регистрируется 15000 случаев ОРДС, с более частым развитием тяжелой ОДН в ОР в зависимости от характера заболеваний, повреждений и травм в среднем (от 18% до 56% от всех больных в ОР). Частота применения НИВЛ в России составляет не более 1% [2].
Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Суворов С.Г. и др.
Применение ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной
терапии России: национальное эпидемиологическое исследование «
РУВЕНТ" // Анестезиология и реаниматология. – 2012. – № 2 – С. 64–72.

Определение
Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) является вариантом респираторной поддержки через носовые или лицевые маски, шлемы, с использованием всех известных вспомогательных режимов вентиляции.

Способы проведения НИВЛ
К неинвазивной респираторной поддержке относят собственно:
Кислородотерапия традиционная
высокопоточную оксигенацию, осуществляемую через специальные назальные канюли
неинвазивную искусственную вентиляцию легких (через маски или шлемы)

Кислородотерапия традиционная
Способы проведения НИВЛ
Аппарат Боброва
Назальные канюли
Лицевая маска
Пациенты на О2 терапии

Кислородотерапия традиционная
Кислородотерапия традиционная – это подача повышенной концентрации О2 во вдыхаемой смеси посредством назальных канюль или через маску.
Оксигенотерапия — это метод лечения с применением кислорода.

Показания к кислородотерапии:
В условиях новой коронавирусной инфекции показаниями служит:
- Снижение сатурации ниже 92% ( у беременных ниже 95%), целевой уровень 93-96% ( у больных ХОБЛ 88-92%)

Недостатки
Высокий риск распространения вируса в связи аэрозольгенерацией.
Аэрозоли загрязнённых частиц, создаваемые некоторыми медицинскими процедурами, выступают одним из путей передачи COVID-19.
Для пациентов с предполагаемым/ подтверждённым COVID-19 любая из потенциально опасных с точки зрения заражения АГП должна проводиться только при крайней надобности и настолько редко, насколько возможно.

Аэрозольгенерация и новая коронавирусная инфекция COVID-19

Способы проведения НИВЛ
высокопоточную оксигенацию, осуществляемую через специальные назальные канюли
Назальные канюли
Аппарат с подогревом и увлажнением контура

Оборудование
Fisher and Paykel (Airvo-2, Optiflow, Новая Зеландия)
Vapotherm (High Velocity Nasal Insufflation, США).
Пациент на высокопоточной оксигенации

Высокопоточные назальные канюли (HFNC)
Высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотерапия является разновидностью кислородотерапии, однако в большинстве исследований ее сравнивают с неинвазивной ИВЛ ввиду некоторой схожести физиологического и клинического эффектов.
Принципиальным является возможность
пошаговой регуляции скорости потока
пошаговой регуляции температуры,
точной установки фракции кислорода.
Современные системы ВПО располагают специальными дыхательными контурами из полупроницаемого материала, не допускающего образования конденсата, а также оригинальными носовыми или трахеостомическими канюлями.

Показания ВПО
У пациентов с острой дыхательной недостаточностью ВПО рекомендована тем же пациентам, что и НИВЛ
У пациентов с ожидаемой трудной интубацией трахеи рекомендовано использовать высокопоточную оксигенацию, так как это уменьшает частоту десатурации при интубации трахеи
У пациентов, которым проводят паллиативную помощь, рекомендована ВПО, так как это позволяет избежать ИВЛ

Механизмы клинической эффективности
высокая скорость потока газа, равная или превышающая скорость потока при вдохе больного, минимизирует «примешивание» комнатного воздуха и позволяет поддерживать заданную высокую фракцию кислорода;
высокая скорость потока газа соответствует высокой скорости газа при вдохе больных с ОДН, в результате чего уменьшается частота дыханий, увеличивается дыхательный объем, что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени дыхательной недостаточности;
высокая скорость потока газа улучшает элиминацию СО2 и альвеолярную вентиляцию, уменьшая объем анатомического мертвого пространства, что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени дыхательной недостаточности;
высокая скорость потока газа обеспечивает улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1-4 мбар) положительного давления в гортаноглотке и ВДП (СРАР-подобный эффект);
высокая скорость потока газа снижает работу дыхания пациента;
положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа не сопровождаются снижением венозного возврата и сердечного индекса

Неинвазивная высокопоточная оксигенотерапия
В настоящее время применяют следующие первичные настройки ВПО:
- У пациентов с FIO2 меньше 0,45
Исходно температура 31С и поток от 30 л/мин
- У пациентов с FIO2 выше 0,45
Исходно температура 31С и поток 60 л/мин
Установленная температура во время использования HFNC существенно влияет на комфорт пациентов при одинаковом потоке
Более высокий поток не снижает комфортности: наоборот, в подгруппе пациентов с более тяжелой гипоксической ситуацией более высокий поток улучшает комфортность
Mauri et al. Critical Care (2018) 22:120

Проспективное рандомизированное перекрестное исследование «Влияние потока и температуры на комфорт пациента при респираторной поддержке носовой канюли с высоким расходом» 2018

Общие алгоритмы отлучения от ВПО аналогичны основным принципам снижения РП:
Постепенное снижение скорости потока газа – на 5 л/мин каждые 6-8 часов.
Переход на традиционную оксигенотерапию или спонтанное дыхание при скорости потока газа ≤20 л/мин и FiO2 <0,5 при адекватных показателях газообмена и отсутствии признаков нарастания ДН.
По показаниям, периодическое возобновление ВПО (сеансы) на этапе прекращения РП.

Противопоказания ВПО
У пациентов с ОДН ВПО противопоказана в тех же случаях, что и НИВЛ.
(уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекоендаций C)

Преимущества ВПО
более комфортна,
лишена многих недостатков НИВЛ
Преимущества ВПО перед НИВЛ
в виде уменьшения частоты интубаций трахеи и улучшения исходов, продемонстрированы у пациентов с внебольничной пневмонией
гипоксемической ОДН при иммуносупрессии
при кардиогенном отеке лёгких
в профилактике реинтубации трахеи после плановой операции у пациентов с низким риском постэкстубационной ОДН

Недостатки ВПО
невозможно создать управляемое конечно-экспираторное давление,
контролировать объем вдоха
контролировать минутную вентиляцию легких.

Способы проведения НИВЛ
неинвазивную искусственную вентиляцию легких (через маски или шлемы)
Носовая маска
Носо-ротовая маска
Полнолицевая маска
Шлем

Maquet
Servo-i
Drader Evita 4
Hamilton G5
Puritan Bennet 840
Оборудование с опциией НИВЛ

Показания для проведения НИВЛ
Рекомендация 2. У пациентов с острой дыхательной недостаточностью, которым показана НИВЛ, рекомендовано ее применение только при следующих условиях:
сохранность сознания,
возможности сотрудничать с персоналом,
отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов)
функционирование всего механизма откашливания мокроты
(уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С).

Показания для проведения НИВЛ
обострение ХОБЛ (при развитии умеренного респираторного ацидоза (7,35>рН>7,25) и компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А)
внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В)
кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А)
гипоксемическая ОДН у иммунокомпрометированных пациентов (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В)
предотвращение постэкстубационной ОДН у пациентов с гиперкапнией на фоне ХОБЛ или ожирения (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В)
синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В)

Способы проведения НИВЛ
Рекомендация 13.
У пациентов при проведении НИВЛ рекомендовано использовать специализированные аппараты для НИВЛ или аппараты ИВЛ в режиме НИВЛ, в которых компенсируются утечки, и специализированные лицевые/носовые маски или шлемы, так как это повышает эффективность и безопасность НИВЛ
(уровень достоверности доказательств 4, уровень убедительности рекомендаций С).

Способы проведения НИВЛ
Рекомендация 14.
У пациентов при проведении НИВЛ рекомендуется начинать со стандартной методики, которая повышает ее эффективность.
(уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С)

Способы проведения НИВЛ
Для неинвазивной респираторной поддержки традиционно использовали режим РЕЕР (CPAP, EPAP) с уровнем давления от 5 до 10-12 см вод. ст., либо его сочетание с PSV (IPAP).
Рандомизированные исследования не показали преимуществ какого-либо режима при НИВЛ. У пациентов с сонным апноэ используют НИВЛ в режиме CPAP.

Способы проведения НИВЛ
В настоящее время режимы НИВЛ практически ничем не отличаются от режимов «инвазивной» ИВЛ. Используют следующие режимы:
CPAP,
CPAP+PS,
вентиляция с управляемым давлением и гарантированным ДО (Pressure-controlled ventilation volume guaranteed - PCV-VG),
пропорциональная вспомогательная вентиляция (Proportional Assist Ventilation - PAV+и Proportional Pressure Support Ventilation - PPS),
адаптивная поддерживающая вентиляция (Adaptive Support Ventilation- ASV),
в настройках аппарата существует настройка резервного режима вентиляции, а также возможна настройка как инспираторного, так и экспираторного триггеров. (в один слайд)

Стандартная методика проведения НИВЛ:
Установить величину РЕЕР 5 см вод. ст.
Подобрать уровень поддержки инспираторного давления (PS, IPAP) индивидуально путем ступенчатого увеличения с 5-8 см вод. ст. до достижения дыхательного объема, равного 6-8 мл/кг должной массы тела (ДМТ) [расчет ДМТ (кг) осуществляется по следующим формулам: мужчины = 50 + 0,91 х (рост, см – 152,4), женщины = 45,5 + 0,91 x (рост, см –152,4)]. Как правило, это достигается при величине PS 10-16 см вод. ст.
Установить минимальную чувствительность триггера, при которой нет аутотриггирования (-1,5-2,0 см вод.ст. для триггера давления, 2-3 л/мин для триггера потока).
Установить инспираторную фракцию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) на минимальном уровне, который обеспечивает SpO2 88-95%,
Настроить чувствительность экспираторного триггера для улучшения синхронизации с респиратором (стандартная настройка 25% обычно не подходит для пациентов с активными попытками вдоха и при ХОБЛ, таким пациентам следует установить чувствительность на 40-50%),
Увеличить РЕЕР до 8-10 см вод. ст. у пациентов с SpO2 менее 88% на фоне FiO2 0,3 при переносимости повышения РЕЕР.
Высокие уровни PEEP/CPAP (>12 см вод. ст.) и/или PS (>20 см вод. ст.), несмотря на временное улучшение оксигенации, приводят к дискомфорту больного и снижению эффективности НИВЛ.
Уменьшение диспноэ, как правило, достигается вскоре после настройки адекватного режима вентиляции, в то время как коррекция гиперкапнии и/или гипоксемии может требовать нескольких часов.
В первые часы вспомогательная неинвазивная вентиляция легких должна проводиться в постоянном режиме. Далее, после постепенного снижения респираторной поддержки, возможен переход на НИВЛ сеансами по 3-6 часов в день вплоть до полной ее отмены.

Способы проведения НИВЛ
Рекомендация 15. У пациентов в процессе проведения НИВЛ рекомендовано осуществлять мониторинг и оценку эффективности неинвазивной вентиляции легких; при наличии хотя бы одного из критериев неэффективности НИВЛ рекомендовано незамедлительно интубировать трахею и начать инвазивную ИВЛ, так как задержка интубации трахеи при НИВЛ приводит к увеличению летальности и ухудшению исходов.
(уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В)

В процессе НИВЛ необходимо проводить следующий мониторинг
комфорт пациента
степень утечки из контура
синхронизация с вентилятором
дыхательный объем
частота дыхания
артериальное давление и частота сердечных сокращений
участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц
пульсоксиметрия
PaCO2
соотношение PaO2/FiO2.

Критерии неэффективности НИВЛ:
Неспособность больного переносить маску вследствие дискомфорта или боли,
Неспособность масочной вентиляции улучшить газообмен или уменьшить диспноэ,
Необходимость эндотрахеальной интубации для санации секрета трахеобронхиального дерева или защиты дыхательных путей,
Нестабильность гемодинамики,
Ишемия миокарда или жизнеугрожающие аритмии,
Угнетение сознания или делирий,
Увеличение ЧД >35 в мин.,
Увеличение соотношения ЧД/ДО выше 100,
PaO2/FiO2 ниже 175 через час от начала НВЛ,
Нарастание PaCO2 по сравнению с исходным.
Неинвазивную ИВЛ следует признать неэффективной - перевод больного на ИВЛ

2.2. Противопоказания для НИВЛ
1) отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);
2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);
3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;
4) избыточная бронхиальная секреция;
5) признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;
6) лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски;
7) выраженное ожирение;
8) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты;
9) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
10) обструкция верхних дыхательных путей;
11) дискомфорт от маски;
12) операции на верхних дыхательных путях
Рекомендация 12.
Неинвазивная респираторная поддержка не рекомендуется в
следующих случаях
(уровень достоверности доказательств 3,
уровень убедительности рекомендаций В):

Преимущества и недостатки
Неинвазивная вентиляция легких (в сравнении с «инвазивной» ИВЛ, осуществляемой через эндотрахеальную трубку, и стандартной оксигенотерапией) имеет ряд преимуществ и недостатков.

Преимуществами НИВЛ перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли являются:
1) обеспечение положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP);
2) обеспечении инспираторного давления (Pinsp или инспираторное положительное давление в дыхательных путях – IPAP) с регулировкой триггера вдоха и выдоха;
3) адекватное увлажнение и обогрев дыхательной смеси.

Преимуществами НИВЛ перед инвазивной ИВЛ являются:
1) отсутствие осложнений от интубации трахеи и длительного нахождения эндотрахеальной трубки;
2) уменьшение частоты нозокомиальных инфекций;
3) уменьшение потребности в медикаментозной седации;
4) неинвазивный характер процедуры и ее простота;
5) возможность более ранней мобилизации пациента;
6) экономическая эффективность.