Практические аспекты подбора режимов НПВИ: коррекция базального и болюсного режимов

Дневник пациента
Дневник должен включать сведения о:
• базальной дозе и ее почасовом распределении
• уровне глюкозы в крови
• болюсе
• хлебных единицах
Также желательны отметки о:
•замене инфузионного набора/картриджа
•корректирующем коэффициенте (коэффициенте чувствительности)
• коэффициенте на еду

Коррекция режимов НПВИ
Существует ряд формул/таблиц, созданных для начального расчета доз инсулина в отношении:
базального режима
углеводного коэффициента
коррекционного коэффициента
активного инсулина
Важно помнить, что исходные расчеты являются только ориентировочными! Они полезны, но неточны и требуют оценки/коррекции.

Шаги коррекции

Шаг 1. Частые гипогликемии
При отсутствии явных причин для гипогликемий необходимо уменьшить СДИ:
в начале на 5 %
далее уменьшать на 5 % каждые 4-7 дней пока гипогликемии перестанут быть частыми
Если гипогликемии частые и значения глюкозы менее 2,8 ммоль/л, необходимо сразу снизить СДИ на 10 %
Цель: единичные гипогликемии в неделю в диапазоне 3,1 – 3,9 ммоль/л, отсутствует снижение менее 3,1 ммоль/л

Суточная доза:
А. не менять
Б. уменьшить на 5%
В. Уменьшить на 10%

Суточная доза:
А. не менять
Б. уменьшить на 5%
В. Уменьшить на 10%
8 эпизодов за 2 дня, 1 эпизод ниже 2,8 ммоль/л

Суточная доза:
А. не менять
Б. уменьшить на 5%
В. Уменьшить на 10%

Суточная доза:
А. не менять
Б. уменьшить на 5%
В. Уменьшить на 10%

Шаг 2. Пересмотреть СДИ
Способ 1:
Для каждого 1% желаемого снижения HbA1c требуется увеличить текущую СДИ на 5 %.
Пример: HbА1с 10%, желаемый – 7,0%
10 – 7 = 3 % → 3% х 5 = на 15 % увеличить СДИ
Текущая СДИ – 40 ЕД, скорректированная: 40 х 1,15 = 46 ЕД
Способ 2:
Можно увеличить текущую СДИ на 1% для каждых 0,33 ммоль/л повышения среднего уровня гликемии за прошедшие 14 дней.
Пример: средняя глюкоза за 14 дней – 12,2 ммоль/л. 10 % увеличение СДИ приведет к снижению средней глюкозы на 3,3 ммоль/л до 8,9 ммоль/л.
Если требуется большое увеличение СДИ, оно может быть проведено последовательно шагом по 5 %

Если основная проблема гипергликемия:

Шаг 3. Изменение базальной дозы
НвА1с больше 7%
Сахар крови перед едой больше 6,7 ммоль\л
Сахар крови после еды больше 8,5 ммоль\л
Средняя гликемия за день больше 7,8 ммоль\л
Частые или тяжелые гипогликемии
Частое использование корректирующих болюсов больше 8% от СДИ
Примечание: Полностью пересмотрите дозу инсулина и режим введения

Рекомендации по проведению теста базальной дозы
1. хорошее физическое самочувствие
2. за 1 день до проведения теста базальной дозы необходимо:
воздержаться от приёма алкоголя
не перегружать организм (ограничить передвижения, занятия cпортом)
3. отсутствие гипогликемий в течение 6-8 часов перед проведением теста
4. исходный показатель сахара в крови составляет 5,0-7,0 ммоль/л
5. не принимать пищу в течение 4 и более часов до теста
6. отсутствие пищи с высоким содержанием жира и белка за 8 часов до теста
6. не вводить болюсы:
в течение 3 - 4 часов при использовании аналогов инсулина короткого действия
в течение 5 - 6 часов при использовании инсулина короткого действия
Примечание: При наличии гипогликемии и при показателях сахара крови более 13,9 ммоль/л тест должен быть прекращен

Частота измерений глюкозы при оценке базального режима
От обеда до сна:
каждые 1 – 2 часа
22.00 04.00 10.00 16.00 22.00

Оценка базального режима

Коррекция базального профиля
Коррекция с минимальным шагом в большую или меньшую сторону +/- 10–20%:
0,025–0,05 ЕД при базальной скорости менее 0,5 ЕД/час;
0,05–0,1 ЕД при скорости 0,5–1,0 ЕД/час;
0,1–0,2 ЕД при скорости более 1 ЕД/час
Коррекция не более 2 раз в неделю

2 ч
8,3 ммоль/л
4,4 ммоль/л
7,5
глюкоза
0.75 Ед/ч
время
5,2
Оценка базального режима
8,1
2 ч
2 ч
5,8
голодание
Базальный
Менять базальный режим?
А. ДА
Б. НЕТ

Правила оценки базальной дозы
Пропуск приема пищи
Доза базального режима правильная, если колебания уровня гликемии находятся в пределах ± 1,7 ммоль/л и на протяжении 5 часов не было болюса, приема пищи и физической нагрузки
Если у пациента возникла гипогликемия (и исключены все другие причины), то базальный режим необходимо изменять сразу
Изменение дозы базального режима необходимо производить минимум за 2-3 часа до начала изменения уровня гликемии или за 5 часов до события
Примечание: Для проверки базальной дозы необходимо пропустить отдельные приемы пищи

событие
Время введения дозы, приведшей к эффекту
3-4 часа

Подбор базального режима
0,3 ЕД/ч
0,3 ЕД/ч
0,5 ЕД/ч
0,3 ЕД/ч
0,3 ЕД/ч
2. На сколько увеличить дозу?
А. на 0.05 (0,55 ЕД/ч)
Б. на 0,1 (0,6 ЕД/ч)
В. на 0,15 (0,65 ЕД/ч)
1. С какого времени менять дозу?
А. с 6 часов
Б. с 7 часов
В. с 8 часов
Г. с 10 часов

Подбор базального режима
0,3 ЕД/ч
0,3 ЕД/ч
0,5 ЕД/ч
0,3 ЕД/ч
0,3 ЕД/ч
0,5 ЕД/ч
0,6 ЕД/ч

2. На сколько уменьшить дозу?
А. на 0.05 (0,55 ЕД/ч)
Б. на 0,1 (0,5 ЕД/ч)
1. С какого времени менять дозу?
А. с 6 часов
Б. с 7 часов
В. с 8 часов
Г. с 10 часов

Признаки избытка базального инсулина
Много подъеданий без болюса, не приводящих к гипергликемии
Уменьшение болюса при большом проценте базального
Уменьшение дозы занимает больше времени, чем ее увеличение.
Таким образом, если нужно уменьшить базальный, то это надо делать чуть заранее, чем увеличивать скорость подачи

Оценка ночной базальной дозы
21.00 – 24.00
24.00 – 03.00
03.00 – 05.00
05.00 – 07.00
07.00 – 09.00
Условия теста:
Последний прием пищи не позже 19.00
Измерение гликемии: 21-22.00, 24.00, 03.00, 06.00, 08.00
Колебания гликемии не должны превышать 1,5-2,0 ммоль/л
При отклонении от этого – скорость базальной инфузии меняется на 0,1- 0,05 Ед/час

4,6–8,9–7,9 –?–10,7
8,4–4,9–5,2–3,8–10,0
3,6–4,6– 8,9–7,9 –?–10,7
3,0-5,6-8,4–4,9–5,2–3,8–10,0
Пациент № 1
Пациент №2

4,2–6,2–?–7,9–5,5
5,2 – 9,4 – ? – ? – 13,6
Пациент № 3
Пациент № 4

Пациент № 5

Пациент № 5

Шаги коррекции
√
√
√

Проверка болюса на еду
Измерение глюкозы крови перед едой, через 2 и 4 часа после еды
При правильной дозе болюса показатели глюкозы крови:
через 2 часа после еды на 1,5–2,2 ммоль/л больше исходного значения,
через 4 часа после еды в пределах исходного значения

Тестирование болюса
↑ УВК
на 10-20%
↓ УВК
на 10%
время
введения !

Проверка корректирующего болюса (КБ)
Измерять глюкозу крови через 2 и 4 часа после КБ
Проводить оценку КБ при гипергликемии и отсутствии других болюсов и приемов пищи за последние 3–4 часа
При правильной дозе КБ уровень глюкозы в крови:
через 2 часа после введения снижается примерно на 50% от ожидаемого снижения,
через 4 часа после введения находится в целевом диапазоне

Проверка адекватности коррегирующего болюса
время
глюкоза
Фактическая глюкоза близка к целевым значениям к моменту окончания действия инсулина (4 часа)
Отсутствие гипогликемий в течение 5 часов после введения коррегирующего болюса
2
4
5
Ввести коррегирующий болюс при повышении гликемии
1
Не вводить дополнительный инсулин в течение 4 ч
Не употреблять УВ в течение 3 ч
2 часа
3
Снижение уровня глюкозы через 2 ч на 50% примерно от ожидаемого

5
time
0.75 Ед/ч
Коррекционный болюс
Базальный инсулин
2 часа
время
10 ммоль/л
4,4 ммоль/л
13,8
6,1
Например: 1 Ед на 1,5 ммоль/л
КБ= Текущая – цель / 1,5
13,8 – 6,5 / 1,5 = 4,9 Ед
“Приемлемо” = “цель” +/- 1,7 ммоль/л (4,8 – 8,2)
глюкоза
болюс 4,9 Ед
2 часа
9,9
11,7
Цель:
6,5 ммоль/л
Ожидаемое снижение:
(13,8-6,5)/2=3,7 ммоль/л
Цель через 2 часа:
13,8 – 3,7 = 10,1 ммоль/л

Коэффициент чувствительности: 3,2 ммоль/л
Цель: 6,5 ммоль/л
14,8 – 6,5 = 8,3 ммоль/л – «лишние»
8,3/2=4,15 ммоль/л – это 50% снижение
→ 14,8 – 4,15 = 10,65 ммоль/л –
ожидаемое снижение через 2 ч
должно быть около 10 ммоль/л
Разница более 1,7 ммоль/л
Пограничное значение глюкозы через 4 ч
Вывод: Коэффициент чувствительности следует увеличить

12,6
8,3
7,0
12,6 – 5,5 = 7,1 ммоль/л – «лишние»
7,1/2=3,55 ммоль/л – это 50% снижение
→ 12,6 – 3,55 = 9,05 ммоль/л - ожидаемое снижение через 2 ч
должно быть около 9 ммоль/л
в диапазоне
Вывод: Коэффициент чувствительности не меняем

Доля корректирующего болюса
Если доля КБ больше 9 % от суточной дозы и гипогликемии не являются главной проблемой,
Нужно перенести не менее половины избытка (единицы свыше 9 % СДИ) в базальный или болюсный режимы:
↑ темп подачи в базальном режиме
↑ УВ коэффициент
прекратить пропуски болюса на еду

Пример:
Средние показатели за последние 10 дней:
УВ 175 г
СДИ 54,1 ЕД
Пищевой болюс 36%
Корректирующий болюс 21%
Базальный режим 43 %
Переносим от 1/3 до 1/2 избытка:
21 % от 54,1 = 11,3 ЕД,
9 % от 54,1 = 4,9 ЕД
11,3 ЕД – 4,9 ЕД = 6,4 единиц избытка
1/3 - 1/2 от 6,4 ЕД = от 2.1 до 3,2 ЕД следует добавить к базальному режиму или пищевому болюсу

Корректирующие болюсы
Избыточное использование коррекционного болюса маскирует дефицит базального режима или УВ коэффициента!
Чем лучше гликемический контроль, тем больше становится значение Коэффициента чувствительности (КЧ) и тем меньшие дозы вводятся на коррекцию
!

0.75 Ед/ч
Неиспользованный инсулин
7 ЕД
6 ЕД
БАЗАЛЬНЫЙ
time
время
6 ЕД
4 часа
“Эффект наложения”

18.00 –Глюкоза 7,6 ммоль/л, ужин 4 ХЕ, болюс 5,6 ЕД.
19.30 – гликемия 13 ммоль/л, коррекционный болюс 3 ЕД
20.00 – перекус на 2 ХЕ с введением болюса 2,4 ЕД
22.00 – гликемия 10 ммоль/л.
Какие рекомендации вы дадите пациенту:
Ввести дополнительный инсулин на коррекцию
Дополнительно принять углеводы
Ничего не делать, подождать до утра
Ничего не делать, проконтролировать сахар в 3.00

ужин
коррекция
перекус
сахароснижающее действие

Пример:
У девочки 12 лет глюкоза перед сном 6,7 ммоль/л и она хочет съесть 4ХЕ.
УВ коэффициент 1ХЕ:1 ЕД
КЧ 3 ммоль/л
Целевой диапазон 6,7-7,0 ммоль/л
Активный инсулин по данным помощника болюса 4 ЕД
Ваши действия:
Ввести на еду 4 ЕД болюса
Дать меньший болюс на это количество углеводов
Не вводить болюс

Болюс в 11:30: глк 7,0
Еда 7,0 Корр 0,2 АИ 0
Рекоменд: 7,2 ед
Болюс в 12:27: глк ?
Еда 2,5 Корр -- АИ --
Рекоменд: 2,5 ед
Болюс в 14:48: глк 11,4
Еда 7,5 Корр 2,7 АИ 3,6
Рекоменд: 7,5 ед
Болюс в 16:17: глк 7,1
Еда 2,2 Корр 0,3 АИ 6,9
Рекоменд: 2,2 ед
Не учтено: 2,7 – 3,6 = -0,9 ед
Не учтено: 0,3 – 6,9 = -6,6 ед
Правильный болюс:
7,5+2,7-3,6=6,6 Ед
Углеводный эквивалент при
УК 1ХЕ:1,5 ЕД
6,6/1,5=4,4 ХЕ