Тотальная аутопсия как способ повышения качества лечебно-профилактических мероприятий и статистических данных о смерти

АКТУАЛЬНОСТЬ:
Еще 3-4 года назад в районном центре практиковалось выдача тел умерших на участке, от не насильственной смерти, без вскрытия, часто решение принималось единолично участковым врачом. Сейчас же прослеживается четкая тенденция к повышению контроля за качеством наблюдения на участке, оценки проводимых профилактических мероприятий, оценки ведения первичной медицинской документации. Учитывая вышеизложенное легко понять, почему вводится и контролируется процесс аутопсий в районных центрах Забайкальского края. Важно понимать, что правдивая статистика дает почву для выработки четких, действенных мероприятий, направленных на снижение и профилактику смертности от тех или иных причин. Этим и обусловлена актуальность работы, подтверждающая необходимость более точной верификации диагнозов.

Цель работы – обосновать необходимость проведения посмертной верификации диагноза у всех лиц, умерших от не насильственных причин.
Задачи работы:
1). Анализ демографической ситуации, заболеваемости, «Д» учета и районного здравоохранения за 3 года;
2). Дать оценку изменению качества посмертной диагностики;
3). Сформировать предложения по дальнейшему совершенствованию процесса «тотальной аутопсии».

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
(ЗАДАЧА №1) Обслуживаемое население района на 01.01.2016 год составляет - 18 594 человек из них застрахованы в СМО – 18473 человек. Группы населения: дети до года – 220, дети до 14 лет – 3666, подростки – 711, дети до 17 лет – 4377, взрослое население – 14217, мужчины – 4585, женщины – 9632, женщины - фертильного возраста – 4049, трудоспособное население – 10358, из них занято в производстве – 4164. Население Красночикойского района только сельское. Тип популяции в районе регрессивный, так как доля населения в возрасте 50 лет и старше составляет 36%, а доля населения до 14 лет 19%, превышение составляет в 1,9 раза. Регрессивный тип популяции наблюдается также в целом по Забайкальскому краю с превышением доли населения в возрасте 50 лет и старше в 2,2 раза, и по России с превышением в 2,15 раза. В целом структура населения по полу и возрасту близка к структуре населения, как края, так и Российской Федерации. Наблюдается тенденция старения населения в районе, крае, России. Население района за 3 года уменьшилось на 504 человека (2,6% от показателя 2013 года), что связано как с низкой рождаемостью, так и высокой общей смертностью населения

Анализируя основные демографические показатели (таблица №1) можно увидеть снижения числа мертворожденных и показателя мертворождаемости, количества и показателя смерти детей первого года жизни, а так же младенческой и общей смертности (показатель общей смертности в районе остается стабильно высоким в 2015 году 14,9 (ЗК - 12,1), младенческой смертности в 2015 году 9,1 (ЗК – 7,1). Однако на протяжении 3 лет показатели смертности превышают показатели рождаемости, что естественно сказывается на таком показатели как, убыль населения (2013 – 3,8, 2014 – 3,7, 2015 – 3,2). В течение 3-х лет основными причинами смерти детей являются травмы и отравления, болезни органов дыхания и кровообращения; так же показатель младенческой смертности остается выше показателя ЗК (9,1%о – район, 7,0%о – ЗК 2014 год). В период времени с 2012 года показатель детской смертности не имеет какую либо тенденцию. В связи с чем необходим четкий план мероприятий по снижению показателей смертности детского возраста. В абсолютных числах смертность по основным группам в 2015 году составила: дети от 0 до 17 лет – 3 (1%), трудоспособного возраста – 54 (19%), старше трудоспособного возраста – 224 (80%), всего – 281. Структура причин смерти в 2015 году следующая: старость – 38,8%, БСК – 34,9%, онкология – 9,9%, травмы и отравления – 7,8%. Более низкий процент смерти от БСК (34,9% 2015 год) объясняется, прежде всего погрешностью статистического учета случаев смерти – в структуре причин смерти старость по району составляет 29% (2014 год) и 38,8% (2015 год). Прослеживается так же незначительная тенденция к снижению показателя смертности от внешних причин и увеличение от онкологических заболеваний

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ:
Как видно из таблицы №3 заболеваемость взрослого населения по району сопоставима с краевым показателем (район - 1458,7, край - 1458,2 в 2014 году), однако заболеваемость подростков на протяжении 3 лет неуклонно растёт и так же превышает показатель края (район - 2838,6, край - 1250,6 в 2014 году)
Проводится учет больных с первые установленным диагнозом заболеваний: сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, онкопатологии, туберкулеза, ИППП и т.д. Учет проводится по извещению о важнейшем неэпидемическом заболевании, которое направляется в специализированные диспансеры для уточнения диагноза, постановки на спец. учет для систематического наблюдения.

Из них не укомплектованные врачами 1 (Черемховская УБ). Захаровская УБ укомплектована врачом со второй половины 2015 года – В.Е. Карпов.
СВА: 2 (Барахоевская, Большереченская). Врачами не укомплектованы. Дневной стационар по 6 койко-мест. Коек дневного пребывания при круглосуточных стационарах в УБ и СВА нет.
ФАПы: 29, лицензирован 29 ФАП.
Не укомплектованы по району – 8, работают совместители – 6.
Не функционировал в течении года – 2:
ФАП с. Семиозерье – 240,0 км до ЦРБ, 11 – жителей, нет фельдшера. С. Гутай
Структурные подразделения ГУЗ «Красночикойская ЦРБ» представлены:
ЦРБ: на 93 койки, из них дневного пребывания при стационаре 0, при поликлинике 20, круглосуточного пребывания 73;
УБ: 4 участковых больниц на 24 коек круглосуточного пребывания и 25 дневного:

ЗАДАЧА №2
В районе имеется устойчивый потенциал первичной медико-санитарной помощи, с достаточными возможностями своевременного и качественного диспансерного наблюдения, однако приведенные данные и анализ сложившихся показателей позволяет с уверенностью говорить о необходимости соблюдения контроля над постановкой диагнозов у лиц, умерших от ненасильственной смерти. В связи с чем считаю полностью оправданным соблюдение распоряжение Министерства Здравоохранения Забайкальского края № 2146 от 25.12.2015 года «Об организации контроля за оформлением медицинских свидетельств о смерти». В течении 2015 года имею 2 собственных наблюдения установки посмертных диагнозов от предполагаемого участковым терапевтом, много лет наблюдавших пациентов: пациент А. 59 лет в течении 5 лет состоял на учете с ИБС. Стабильная стенокардия. 2 ФК., регулярно принимал кардиологические препараты, 2 раза госпитализирован с клиникой прогрессирующей стенокардии. Умер в постели дома, общий порядок в доме не нарушен, проживал с сожительницей. По информации лечащего врача причина смерти острая сердечно сосудистая недостаточность. ОИМ. Однако, учитывая невыясненные обстоятельства смерти гр. А. и по настоянию начмеда ГУЗ «Красночикойская ЦРБ» (при наличии постановления о назначении судебно-медицинской экспертизы) на вскрытии у пациента обнаружена острая язва пилорического отдела желудка осложнившаяся обильным желудочным кровотечением, непосредственно приведшего к смерти

Препятствия осуществлять либо адекватный диспансерный учет пациентов на участках, либо внедрение «тотальной аутопсии».
1). Высокая алкоголизация населения не позволяет адекватно воспринять обязанность и необходимость наблюдения и прохождения профилактических мероприятий;
2). Территориальная расселенность в районе отраженная выше, не позволяет с полной уверенность говорить о наличии доступности в медицинских услугах;
3). Низкие доходы населения не позволяют беспрепятственно содействовать сотрудника полиции или следственного комитета при доставке трупов на аутопсию;
4). Сложившиеся стереотипы «семейских старейшин» часто вынуждают выписывать свидетельства о смерти с предполагаемым диагнозом медицинскими работниками на участке.

ВЫВОДЫ:
1). Соблюдение распоряжения Министерства Здравоохранения Забайкальского края № 2146 от 25.12.2015 года «Об организации контроля за оформлением медицинских свидетельств о смерти» является необходимым и результативным механизмом в повышении качества статистических данных о причинах смерти;
2). С помощью сотрудничества с руководством районного ЛПУ можно повысить влияние на качество диспансерного наблюдения за пациентами, так как у специалистов формируется понятие контроля за их схемами, способами лечения, а так же ведения первичной медицинской документации;
3). Переход к способу «тотальной аутопсии» имеет определенные препятствия: вопросы доставки на секцию, своевременное предоставление первичной медицинской документации на умерших от не насильственных причин, проблемы гистологического подтверждения диагноза в районных отделениях (отсутствие времени на подготовку гистологического материала у врачей совместителей), отрицание необходимости проведения аутопсии у большинства сельских жителей, возможно низкая заинтересованность врачей судебно-медицинских экспертов и врачей патологоанатомов в проведении качественных экспертиз.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ:
(ЗАДАЧА №3)
1). Продолжить совместную с руководством ЦРБ работу по повышению качества и количества аутопсий, умерших от не насильственных причин;
2). Администрации ГУЗ «ЗК БСМЭ» усовершенствовать взаимодействие с органами внутренних дел в части порядка доставки умерших в морги районных отделений;
3). Специалистам ЛПУ района проводить своевременную и качественную работу по диспансерному наблюдению пациентов на участке (ведение карты диспансерного больного ф 030/у, амбулаторной карты ф 025/у);
4). Работа глав сельских поселений среди местных жителей о необходимости проведения аутопсий у лиц не состоящих на «Д» учете, что повлияет и на желание гражданина своевременно встать на учет к специалисту.