Клинический случай: Болезнь Крона с внекишечными аутоиммунными проявлениями

Жалобы
Пациент М., 45 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова 13.10.2021 с жалобами на:
Боли в нижних отделах живота
Диарею
Слабость, быструю утомляемость

Анамнез жизни:
Год и место рождения: 1976г., Москва
Служба в армии, участие в войне: не служил
Профессиональная деятельность в течение жизни: образование – высшее. По специальности геолог. Выезжал в Краснодарский край, Гвинею, Индонезию, Малайзию, страны Европы. В настоящее время не работает
Семейное положение: холост, есть сын 3х лет.
Семейный анамнез: отец – 80 лет, СД 1 типа. Мать – 72 года, хроническая анемия. Сестра – хроническая анемия. Сын – здоров.

Анамнез заболевания:
Считает себя больным с 2009 года, когда впервые отметил :
МРХГ Заключение: патологии желчевыводящих протоков не выявлено
Исследование маркеров ХМПЗ: на момент обследования данных за ХМЗП не получено
Февраль 2019:
Консультация в 24 ГКБ, рекомендована повторная консультация в НИИ паразитологии:
данных за паразитарную и протозойную инфекцию не получено.
Ректроманоскопия от февраля 2019г.:
хроническая задняя анальная трещина.
2017г.
Консультация профессора Маевской М.В. – состояние расценено как НЯК с внекишечными проявлениями

Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова:
март 2019-апрель 2019гг.
Цель: обследование пациента, верификация диагноза, выбор адекватной терапии
Объективный статус:
Состояние средней степени тяжести. Положение активное, в сознании, астенического телосложения.
Кожные покровы чистые, нормальной влажности.
Периферические л/у не увеличены
Отеков нет
Дыхание везикулярное над всех поверхностью легких, хрипов нет
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 уд./мин. АД 120/70мм рт.ст.

Объективный статус
Язык влажный, не обложен. Живот обычной формы, симметричный активно участвует в акте дыхания. Мягкий, не вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии, в правом подреберье, в нижних отделах живота, чувствительный вокруг пупка.
Печень не выступает из под края реберной дуги; край печени мягкий, безболезненный при пальпации. Селезенка перкуторно не увеличена, не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненна.
Стул нерегулярный, жидкий, с примесью крови и слизи. Дизуричесих явлений нет. Почти не пальпируются. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики на момент осмотра не выявлено.

Данные лабораторных методов обследования в динамике
Группа крови А (IV), резус-фактор положительный
ОАК

БАК:

Коагулограмма

ОАМ
бактерии

Общий анализ кала:

Иммуногистохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи от 28.03.19
Поликлональная гипергаммаглобулинемия с повышение уровня циркулирующих комплексов. Электрофоретические признаки воспалительной диспротеинемии. Моноклональной секреции не выявлено.

Данные инструментальных методов исследования:
ЭКГ от 22.09.19:
Синусовый ритм с ЧСС 112/мин.Синусовая тахикардия
Нормальное положение ЭОС
QT =0,33с
QTc=0,44c

УЗИ ОБП от 25.03.19: заключение – УЗ-признаки деформации желчного пузыря
ЭГДС от 27.03.19: заключение – Терминальный эрозивный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии. Гастроэзофагальный рефлюкс. Хронический поверхностный гастрит. Бульбит. Дуоденит с признаками нарушения лимфооттока – косвенные признаки заболевания панкреато-билиарной системы
Гистологическое исследование биоптата тонкой кишки от28.03.19: Биоптат слизистой оболочки ДПК без структурных и воспалительных изменений. Морфологических признаков болезни Уиппла, болезни Крона, целиакии в исследованном биоптате не обнаружено.
Колоноскопия от 27.03.19: заключение – признаки язвенного колита, тотальное поражение. Выраженное обострение. Гистологическая верификация
Гистологическое исследование биоптата толстой кишки от 28.03.19: заключение: морфологические изменения носят диффузный распространенный характер с высокой гистологической активностью и обнаруживаются во всех взятых биоптатах. Поражение подвздошной кишки и сохранение большого числа бокаловидных клеток (гиперкриния) крайне подозрительны в отношении болезни Крона.

МСКТ ОБП, малого таза 25.03.19: заключение – КТ-картина не позволяет исключить болезнь Крона. Кисты почек. Дольчатые почки.
Исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке от 29.03.19: заключение – рентгенологическая картина может соответствовать болезни Крона с поражением толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки.
По результатам проведенного обследования у больного выявлено воспалительное заболевание кишечника, вероятнее всего, болезнь Крона с поражением толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, структурирующая форма.

Для исключения холестатической патологии печени:
МР-холангиография от 02.04.19: заключение – Мр-картина перегиба желчного пузыря в области тела. При настоящем исследовании убедительных МР-данных за проявления первичного склерозирующего холангита не получено.

С учетом имеющихся воспалительных изменений крови, а также жалоб на заложенность носа, ринорею, фебрильную лихорадку для исключения периферических очагов инфекции:
Рентгенография придаточных пазух носа от 03.04.19: на рентгенограмме придаточных пазух носа – верхнечелюстные, основная и лобная пазуха справа воздушны, отмечается атрезия левой лобной пазухи. Носовая перегородка искривлена влево.
МСКТ ОГК, ОБП, малого таза от 25.03.19: заключение – КТ-картина может соответствовать воспалительным изменениям нижней доли справа, однако нельзя исключить образование. Рекомендован КТ-контроль после лечения. Единичный очаг в правом легком, рекомендовано динамическое наблюдение. Диффузный хронический бронхит. Для уточнения изменений в костях рекомендуется стинциграфия.
Выявленные изменения трактовались как проявления полисегментарной пневмонии. Начатая терапия:
1) цефтриаксоном 1000 мг 2р/д в/в
2) метраджилом 100мг 2р/сут в/в капельно
без существенного положительного эффекта

Отрицательная динамика:
МСКТ ОГК от 28.03.19: заключение: КТ-картина полисегментарной пневмонии справа. Отрицательная динамика по сравнению с 25.03.19
У больного выявлена тяжелая атака болезни Крона, сопровождающаяся внекишечными аутоиммунными проявлениями в виде криптогенной организующейся пневмонии и рецидивирующего эписклерита, аутоиммунного холангита с холестазом
В пользу высокой активности иммунного воспаления говорит наличие в крови значительного количества ЦИК
Начата терапия:
Преднизолон 120 мг/сут в/в капельно через инфузомат с последующим постепенным снижением дозы до 90 мг/сут-60мг/сут-30мг/сут и переводом больного на пероральный прием метипреда 12мг/сут
+
Азатиоприн 100мг/сут
+
Омепразол 20мг/2р/сут
+
продолжалась терапия уросаном 750мг/сут
В связи с тяжелой постгеморрагической ЖДА:
1) проведена трансфузия 3х доз одногруппной эритроцитарной массы
2)проведен курс в/в препаратами железа

Ответ на терапию:
Улучшение состояния в виде:
Уменьшения слабости
Нормализации общего самочувствия
Нормализации температуры тела
Стул 1-2 раза в день, оформленный без патологический примесей
Купированы боли в животе
НО! В первый же день терапии ГКС у больного отмечено повышение уровня глюкозы крови до 20ммоль/л, что требовало консультации эндокринолога и назначение инсулинотерапии

Консультация эндокринолога: выявлено нарушение гликемии натощак. На фоне в/в введения ГКС отмечено повышение гликемии максимально до 18 ммоль/л.
Для коррекции:
1) контроль гликемии каждые 2 часа
2)введение п/к инсулина короткого действия
Уровень глк крови колебался максимально от 21ммоль/л до 3,5ммоль/л, что делало невозможным назначение стандартной 3х кратной терапии короткими инсулинами или применения препаратов инсулина пролонгированного действия. Ситуационная коррекция гипергликемии инсулинами короткого действия

Откуда тромбоцитоз?

Клинический диагноз:
Основной: Болезнь крона, с поражением толстой (тотальное поражение) и тонкой (терминальный илеит) кишки, стероидзависимая форма, стенозирующий вариант, тяжелая атака. Внекишечные аутоиммунные проявления в виде криптогенной организующей пневмонии справа, рецидивирующего эписклерита, аутоиммунного холангита с холестазом. Вторичный тромбоцитоз?
Осложнение основного заболевания: Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия тяжелой степени.
Стероидный сахарный диабет тяжелого течения, инсулинопотребный
Сопутствующий: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: недостаточность кардии, терминальный эрозивный рефлюкс-эзофагит. Хронический дуоденит, обострение.
Дисформия желчного пузыря. Дисхолия.
Кисты почек. Дольчатые почки.

Пациент был выписан для амбулаторного долечивания и наблюдения гастроэнтерологом поликлиники по месту жительства
Рекомендации:
1. Соблюдение диеты с ограничением жирного, газированных напитков и алкоголя. В рационе ограничить растительную клетчатку и цельномолочную продукцию
2. Противопоказано пребывание в странах с жарким климатом, не загорать, исключить посещения солярия, бани, сауны. Ограничить физические нагрузки
3.Продолжить прием препаратов, начатых в клинике:
4. контроль уровня глюкозы натощак и через 2 часа после еды.
5.Закончить генетическое исследование, рекомендация повторная консультация гематолога
6.Контроль КТ легких через 2 месяца
7.Повторная госпитализация в отделение в июне 2019 года для контрольного обследования и коррекции терапии
- азатиоприн 50мг 2р/день после еды
-разо 20 мг 2р/д перед едой (гастропротектор)
-метипред 4мг 2 таб утром, 1 таб днем строго после еды
-урсосан 250 мг 1 капсула в ужин, и 2 капсулы на ночь постоянно

Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова:
20 июля 2019-28 июля 2019гг
Цель: Контрольное обследование и начало антицитокиновой биологической терапии
Объективный статус:
Состояние относительно удовлетворительное. Положение активное, в сознании, нормостенического телосложения.
Кожные покровы чистые, нормальной влажности. Видимые слизистые бледно-розовые
Периферические л/у не увеличены
Отеков нет
Дыхание везикулярное над всех поверхностью легких, хрипов нет
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 уд./мин. АД 110/70мм рт.ст.

Объективный статус
Язык влажный, не обложен. Живот обычной формы, симметричный активно участвует в акте дыхания. Мягкий, не вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области
Печень не выступает из под края реберной дуги; край печени мягкий, безболезненный при пальпации. Селезенка перкуторно не увеличена, не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненна.
Стул нерегулярный, полуоформленный, до 10 р/д, со следами крови.
Дизуричесих явлений нет. Почки не пальпируются. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики на момент осмотра не выявлено.

Краткий анамнез (апрель-июнь 2019)
С конца мая больной отметил учащение стула до 10-20р/сут. со следами крови, периодическими позывами.
С апреля прибавил 10кг веса.
МСКТ гр. клетки от 03.06.19: Признаки консолидации в S8 правого легкого, вероятнее поствоспалительного характера. «Свежих» изменений не выявлено.
Больной получает: азатиоприн 150мг/сут., метипред 12мг/сут.

Данные лабораторный методов обследования
ОАК

Биохимия

Коагулограмма

ОАМ

Анализ кала от 21.06.19
Умеренное содержание внеклеточного крахмала (диарея)
Р-ция на скрытую кровь +
Остальные показатели в пределах нормы

Данные инструментальных методов исследования:
ЭКГ (20.06): Ритм синусовый. ЧСС 63-65 в мин. Горизонтальное расположение ЭОС. Синдром ранней реполяризации желудочков.
УЗИ органов брюшной полости (21.06): УЗ признаки дисформии желчного пузыря.
Колоноскопия (24.06) с биопсией: Болезнь Крона, эндоскопически стихающее обострение.
ЭГДС (25.06): Недостаточность кардии. Дуоденогастральный рефлюкс. Бульбодуоденит с признаками нарушения лимфооттока-косвенные признаки изменений со стороны панкреато-билиарной системы.
МСКТ ОБП и малого таза (26.06): Стенка слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки несколько утолщена (до 8 мм), накапливает контрастный препарат. Селезенка 139х48х122. Кисты почек, дольчатые почки.

Что мы имеем на момент июля 2020?
На фоне проводимой цитостатической и стероидной терапии у больного:
Уменьшилась активность эрозивно-язвенного поражения толстой кишки
Нормализовались показатели крови (тромбоциты, лейкоциты, СОЭ), повысился уровень гемоглобина.
Улучшилась рентгенологическая картина в легких.
!Однако добиться клинической ремиссии не удалось!

С учетом быстрого формирования стероидного сахарного диабета, больному по жизненным показаниям необходимо начать биологическую терапию генно-инженерными препаратами.
Препаратом выбора можно считать симзию (цертолизумаб пэгол) по стандартной схеме.
(Первое введение индукционного курса 400мг п/к. Перенес нормально. Предварительно проведена консультация фтизиатра. Данных за туберкулез не получено.)

Скорректированная терапия:

Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение УКБ №1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова:
13 октября 2021г.
Цель: оценка динамики состояния, решение вопроса о целесообразности смены симзии (цертолизумаба пэг) на другой генно-инженерный препарат.
Жалобы на момент поступления:
Боли в нижних отделах живота
Диарея
Слабость
Анамнез заболевания:
В последние 2 недели в страны неблагополучные по эпидемическому (COVID) статусу не выезжал. Контакты с вернувшимися из путешествия, контакт с инфекционными больными и больными с признаками ОРВИ отрицает
Вакцинация от SARS-CoV2 завершена 30.07.21. SpO2 99%.
Хронические заболевания: Сахарный диабет 2-ого типа

Объективный статус:
Рост: 176см, вес:96кг
Температура: 36,4грС
Общее состояние – средней степени тяжести. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности
Питание: умеренное
Катаральных явлений: нет
Кожа и видимые слизистые без изменений
Дыхание везикулярное над всех поверхностью легких, хрипов нет. ЧДД 17/мин
Тоны сердца приглушены. Ритм: правильный, ЧСС 86 уд./мин. АД 120/80мм рт.ст.
Живот при пальпации: мягкий, отмечается вздутие в околопупочной области, болезненный по ходу кишечника

Лабораторная диагностика:
ОАК – все показатели в пределах нормы
БАК – гиперхолестеринемия (5,64ммоль/л), гипертриглицеридемия (2,77 ммоль/л), ЛДГ (381ед/л), ГГТ (64ед/л)
Коагулограмма – незначительное повышение уровня фибриногена (4,02г/л)
ОАМ – все показатели в пределах нормы
Копрограмма – обнаружено небольшое количество жирных кислот, умеренное количество внутриклеточного крахмала, растительной клетчатки перевариваемой и не перевариваемой. Иодофильная флора нормальная, немного. Остальные показатели в пределах нормы.

Инструментальная диагностика:
ЭГДС от 14.10.2021: заключение – рефлюкс-эзофагит. Недостаточное смыкание кардии. Эрозивный гастрит с явлениями гиперплазии. Поверхностный бульбит. (без изменений)
Колоноскопия от 21.10.2021: заключение – болезнь Крона, тотальное поражение. Высокая активность воспаления во всех отделах. Биопсия в работе.

Дальнейшая тактика?
Настоящее состояние пациента, несмотря на тенденцию к положительной динамике, остается неудовлетворительным: общее состояние значительно улучшилось по сравнению с картиной первой госпитализации, однако симптоматика сохраняется и инструментальные методы исследования подтверждают высокую активность заболевания.
Ставится вопрос о смене ГИБП цертолизумаба пэгол (симзия) на другой препарат из этой же группы.
Кроме того, на последнем КТ исследовании с контрастированием был выявлен жировой гепатоз печени, наличие признаков портальной гипертензии. Пациент повышенного питания. ИМТ 30,99 (ожирение I степени). Необходима модификация образа жизни.
Несоблюдение врачебных рекомендаций и назначенного лечения повышает вероятность развития тяжелых осложнений и раннего рецидива заболевания, что в ряде случаев влечет за собой необходимость оперативного вмешательства.