Психотерапевтическая помощь ребенку в условиях детского инфекционного стационара

Болезнь ребенка — большая беда для родителей или тех, кто за ребенком ухаживает. На­ личие у ребенка инфекционной патологии — еще большая травма для родителей и опекуна. В части случаев, когда болезнь требует госпи­ тализации в стационаре, состояние психической напряженности роди­ телей возрастает еще больше. Ребенок — развивающийся организм, и поэтому его реакция на заболевание зависит от многих факторов: от возраста, особенностей темперамента, предшествующих контактов с медицинскими работниками, реакции родителей на его болезнь и, ко­ нечно, от воспитания в предшествующий период. Эти и многие другие факторы в ряде случаев отдельно каждый или несколько вместе мо­ гут привести к серьезному срыву в нервной адаптации и психическом статусе ребенка. Кроме того, сама инфекционная интоксикация может привести к необычным реакциям при поражении нервной системы: менингизм, менингит, энцефалопатия, энцефалит и т.д. Естественно, что в этих условиях процесс контакта ребенка с врачом, медицинской сестрой может быть чрезвычайно сложным. Поэтому для преодоления трудностей контакта с ребенком и с родителями, врач прежде всего должен быть хорошо знаком с особенностями возрастного процесса формирования физического и психического статуса ребенка. Если есть

время и не требуется оказывать неотложную или реанимационную по­ мощь ребенку, то врач при контакте с родителями или опекунами дол­ жен выяснить все, что известно о жизни и здоровье его маленького па­ циента. Желательно, кроме опроса родителей, проанализировать карту развития ребенка, если таковая на этот момент есть. Подчас на госпи­тализацию прибывает с ребенком не только один из родителей, а оба, могут прийти бабушка и дедушка, обеспокоенные болезнью ребенка. Это нужно воспринимать спокойно, и ни в коем случае не отправлять их сразу из кабинета, оставляя только мать. Прежде всего желательно спросить, кто из них более долго наблюдал за ребенком непосредствен­ но накануне болезни и во время ее. Нередко это могут быть бабушка или дедушка, и поэтому их информация, возможно, более значима, чем самих родителей. Разговаривая с родственниками, врач обычно заме­ чает их характерологические особенности, и его задача — выбрать из них того, кто наиболее спокойно может доложить все, что связано с бо­ лезнью маленького пациента. Затем уже можно спросить у остальных, кто и что может добавить к сказанному. После этого можно попросить

«излишек» родственников уйти, но оставить с ребенком того, с кем он хочет остаться. Это обычно тот, кто с ним находился до болезни в более близком душевном контакте. Обычно это мать, но нередко отец, бабуш­ ка, дедушка. Нам приходилось видеть даже случаи, когда младшие дети хотят остаться со старшей сестрой или братом, как более авторитетны­ ми для них лицами. В этом нет ничего особенного. Это обычная жи­ тейская и бытовая привязанность, обусловленная организацией ухода, питания, игр и т.д. В части случаев бывают парадоксальные явления, когда мало бывающая с ребенком мать требуется ему в период болезни больше, чем тот, кто ухаживал за ним постоянно. Ребенок не желает терять контакт с матерью, которую он долго ожидал, и она для него в момент болезни неоценима.

Сам осмотр ребенка имеет массу сложностей как для врача, так и для ребенка, который видит в этом «опасность». Многое зависит от воз­ раста ребенка, его особенностей, количества детей в семье, посещает или не посещает ребенок ясли, садик, школу, имел он раньше контакт с медработниками и каков этот контакт был по эмоциональному воздей­ ствию. У детей первого года жизни и даже более старших возрастов мы часто прибегаем (если ребенок негативно относится к осмотру) к объ­ ективному обследованию «из-за спины» матери. Мать усаживают ли­ цом к ребенку, а врач за ее спиной. Это меньше настораживает ребенка и, как правило, удается достаточно полно осмотреть его. С детьми по­ старше перед осмотром можно поговорить о совершенно посторонних по отношению к болезни вопросах: есть ли у него братики, сестрички; ходят ли они в садик; все ли дети хорошие; есть ли у него игрушки, книжки; чем «болела» любимая кукла, как ее лечили; хочет ли он в школу и т.п. Не нужно жалеть времени на такой контакт, который созда­ ет у ребенка атмосферу доверительности. Конечно, речь врача должна

быть четкой, ясной, тембр голоса доброжелательным, но надо избегать «сюсюканья» и не подражать детскому лепету. Ребенок лучше, чем мы думаем, воспринимает равноправие и быстро выявляет искренность. Доброта во многом составляет основу для контакта. Известно, что ре­ бенок пугается неизвестности. Его пугает сама обстановка, и тем более маска на лице врача. Как инфекционисты мы понимаем значение профилактики. Но ма­ ска скрывает лицо, лишает ребенка эмоционального контакта, он не ви­ дит улыбки врача, плохо оценивает его речь. Если можно, и это будет не в ущерб ребенку, то ею можно и не пользоваться при некоторых забо­ леваниях (корь, краснуха, ветряная оспа, гепатиты, дизентерия и др.). Врач может после осмотра помыть лицо, прополоскать рот, очистить носовые ходы и т.д. Наличие же зрительного контакта помогает при обследовании. Врач нередко сталкивается с проблемой, когда с вос­ питательной целью в семье «пугают» врачами, медработниками: «Не будешь кушать, позовем врача, и он сделает тебе укол» и т.п

Работать же врачу приходится в различных условиях. Часто ребе­ нок при контакте с врачом может заинтересоваться его вещами: сте­ тоскопом, молоточком, ручкой и т.д. Дайте на время ему поиграть, но скажите, что вы даете ему посмотреть, что это такое. В дальнейшем в своей работе со стетоскопом врач уже не наталкивается на негативное отношение ребенка. Осмотр детей нужно всегда производить в присутствии родите­ лей или медицинской сестры. Нужно помнить, что сами инфекции в силу свойственной им интоксикации, на фоне лихорадочного состоя­ ния изменяют восприятие окружающего (гиперэстезия, гиперакузия, светобоязнь и т.д.). Восприятие врача ребенком неоднозначное. Даже у детей, настроенных вначале на контакт с врачом негативно, в последу­ ющем ситуация сглаживается, контакт становится если не дружеским, то на уровне «дипломатических» отношений. С точки зрения детей бо­

лее старшего возраста и их родителей, врачи бывают разные: обычные и вредные, веселые, странные, суровые, ученые, молодые, пожилые, «затюканные», «артисты», начальники и т.д. Это не классификация, это лишь эпитеты, оценивающие бросающиеся в глаза особенности. Боль­ ше всего уважают знающего врача. При благоприятном исходе болез­ни родители прощают многое, но бывают и последствия в виде жалоб, оскорблений и т.д. Госпитализация больных детей несет в себе серьезную психоло­ гическую травму для самого ребенка и его родственников. Раньше госпитализация матери для ухода за ребенком была возможна при возрасте его до года, да и то в случае грудного вскармливания. В на­ стоящее время государством сняты ограничения по пребыванию роди­ телей с ребенком до 5 лет, в ряде стационаров возможно оформление оплаты за некоторые расходы, связанные с пребыванием лиц по уходу за ребенком в более старшем возрасте. Пребывание в инфекционном стационаре несет в себе ряд особенностей, отличных от общесомати­ ческих больниц. Это выражается в виде одиночной боксовой изоляции или с минимальным количеством больных.

В инфекционной больнице желательно и эпидемиологически обосновано одномоментное запол­ нение палат. В этом случае происходит взаимное «притирание» боль­ ных детей. Нередко среди них формируется временный «лидер» — ребенок, обладающий способностью организовывать детей, делать их управляе­ мыми. Однако при отсутствии влияния персонала может быть и другая ситуация — неуправляемость детей, если верх берет расторможенность и следующая за ней подражательность в поведении, что так характерно для ребенка. Формирование в палате «хорошего коллектива» облегчает работу врача и сестер, создает среди детей обстановку взаимопомощи и опеки. При длительном пребывании возникает феномен госпитализ- ма. Особенно это заметно в детском коллективе. Изоляция, отрыв от родителей, близких людей, братьев и сестер, от садика проявляется признаками депрессии, удрученности. У малышей это выражается бес­ причинным плачем, а иногда злобным сопротивлением, необузданной беготней, разрушением окружающего, разбрасыванием предметов ухо­ да, игрушек, пищи. Во многом это реакция на разрыв привычных свя­

зей, особенно резко проявляется у неорганизованных детей. В таком случае рекомендуется расширение длительности контакта персонала с детьми, организация для них чтения (персоналом или детьми, умею­ щими читать) или в пределах возможного доступных и не противо­ показанных режиму игр. Все это, по сути своей, является вариантом оказания психотерапевтической помощи. Большую помощь в этом мо­ гут оказать студенты, работающие в отделении, курирующие больных детей. Мы лишний раз акцентируем внимание студентов на необходимости сгладить травматизацию психики ребенка, возникающую в связи с пребыванием в стационаре. Подбадривание ребенка, формирование в нем уверенности в своих силах нацеливает на скорейшее выздоровле­ ние, создает атмосферу доброжелательности и человеческой теплоты, оказывает санирующий эффект. Врач и медсестры не должны отдавать предпочтение одному из больных детей, тем не менее поставить в при­ мер кого-то из них нужно, стимулируя положительные поведенческие реакции у других. Каждый день можно похвалить кого-нибудь из них, создавая обстановку покоя и справедливости. Больше всего ребенок не желает быть обиженным, обделенным вниманием. Самая большая на­ града для врача и сестры — это улыбка ребенка.

Ведь существует на­ града для взрослых в Польше «Орден улыбки», который дается в каче­ стве награды за доброе отношение к детям. Психологи улыбку ребенка первых месяцев жизни склонны расценивать как защитную реакцию и желание вызвать доверие к себе. Некоторую сложность в обеспечении ухода создает сменяемость среднего и младшего персонала. Дети могут не понимать, почему кто- то уходит, а приходит другой, которого они не знают. Работа в детских инфекционных отделениях накладывает на персо­ нал свой отпечаток. В оказании помощи детям есть две проблемы, которые особенно сложны и требуют постоянного внимания: дети без сознания и умираю­ щие, дети ущербные (врожденные дефекты и приобретенная инвалид­ ность). Конечно, дети, находящиеся в бессознательном состоянии и не реагирующие на речевой контакт, находятся в отделении реанимации, интенсивной терапии или в отдельных боксах. Их состояние не должно привлекать внимание других детей. Ребенок не должен видеть насту­ пление смерти, так как он должен ощущать состояние своей вечности.

Своевременная диагностика тяжести, неблагоприятного прогрессиро­ вания болезни и перевод детей для интенсивного лечения не должны отражаться на качестве помощи остальным детям. Нельзя говорить о тяжести или безысходности болезни в присутствии больного, находя­ щегося в бессознательном состоянии или его подобии, как это может быть при наличии общей миоплегии. Мы еще очень многого не знаем о бессознательном состоянии. Разговоры в присутствии больного не ис­ ключаются и часто необходимы, но содержание их должно быть насыщено положительной для ребенка информацией. Все остальное, истин­ ное, можно обсудить вне контакта с ребенком. Особо тяжела для врача встреча с родителями после смерти ребенка. Невосполнимость потери, ни с чем не сравнимое горе родителей заставляют врача без ответа вы­ слушать подчас и незаслуженные упреки родственников. Придет вре­ мя, в большинстве случаев они поймут, что врач сделал все, что мог, но в горестные минуты врач не смеет оправдываться в том, в чем он не повинен. Предваряя такой исход, нужно своевременно предупреждать

родственников о грядущем неблагоприятном исходе (осложнении), и ни в коем случае не вселять в них неоправданной надежды. Особая забота — дети с ущербностью здоровья от рождения или дети-инвалиды (в основном после травм). Они также дороги роди­ телям, как и полноценные, даже, может быть, родители испытывают перед ними большее чувство вины. Приходилось часто удивляться той заботе, с которой родители выхаживают больных детей с глубокими по­ ражениями нервной системы. Госпитализация таких детей — это чрез­ вычайные трудности для персонала, особенно при наличии нескольких детей. Это бывает при возникновении патологии в специализирован­ ных детских домах, домах инвалидов и т.п. В этих случаях, если воз­ можно, желательно включение персонала специализированных учреж­ дений в работу инфекционного стационара на время госпитализации данного контингента.

Говоря об особенностях оказания помощи детям, мы не можем обойти стороной и отношения с родителями. Врач должен видеть в родителях и родственниках своих помощников в желании добиться успехов в диагностике болезни и лечении ребенка. Взаимоотношения врача и родителей должны быть доверительными, уважительными друг к другу. Нередко они перерастают в дружеские. Доброта отно­ шений сохраняется на многие годы. Врач лечит детей, потом к нему обращаются их дети, иногда и внуки. Врач становится своеобразным «семейным» доктором.