Хронический панкреатит

Хронический панкреатит
Прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функций железы преимущественно алкогольного генеза.

Классификация
ХП с диффузным или сегментарным фиброзом
ХП с фокальными некрозами или без
ХП с кальцификацией или без
Хронический обструктивный панкреатит

Классификация
Марсельско-Римская выделяет следующие формы:
Хронический кальцифицирующий панкреатит (ХКП)
Хронический обструктивный панкреатит (ХОП)
Хронический фиброзно-индуративный панкреатит
Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы

Этиология хронического кальцифицирующего панкреатита
Алкоголь
Химические вещества
Лекарственные препараты
Гиперлипидемия
Гиперкальциемия
Наследственная предрасположенность
Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание)
Дефицит антиоксидантов в пище
Комбинация факторов

Этиология хронического обструктивного панкреатита
Кальцинаты в протоках
Оддит (папиллит)
Ампулома
Гипертрофия сфинктера Одди

Клиническая картина
Болевой синдром при ХП
(язвенно-подобный –голодный или ранние боли, ночные боли)
по типу левосторонней колики
синдром правого подреберья
дисмоторный (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой
Распространенный (без четкой локализации)

Клиническая картина
Диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота)
Признаки экзокринной недостаточности (поносы, метеоризм)
Эндокринная недостаточность (проявление симптомов СД или гипогликемического синдрома)
Признаки, обусловленные действием активированных панкреатических ферментов
Разной величины (до 1-3 мм) круглые, красного или рубинового цвета капельки или пятнышки (микроаневризмы) на коже нижней части груди и туловища (симптом Тужилина)

Клиническая картина
болезненность при пальпации живота
При увеличении головки поджелудочной железы наблюдается симптом Курвуазье (механическая желтуха плюс пальпируемый желчный пузырь); постоянные боли в верхней части живота, признаки желудочной и кишечной диспепсии

Осложнения
Дисбактериоз кишечника
Неспецифический реактивный гепатит
Псевдокисты (не выстланы эпителием) с абсцедированием или разрывом
Сужение ДПК
Механическая желтуха
Варикозное расширение вен пищевода, асцит и другие признаки портальной гипертензии
Тромбоз селезеночной вены

Диагностика
ОАК (лейкоцитоз, увеличение СОЭ)
ОАМ: наличие билирубина, отсутствие уробилина при желтушном варианте; повышение активности амилазы
увеличение в крови содержания амилазы, липазы, трипсина, сиаловых кислот, серомукоида – в первые сутки обострения болезни
Увеличение билирубина за счет конъюгированной фракции при желтушной формой
Гипергликемия, снижение толерантности к глюкозе при нарушении инкреторной функции поджелудочной железы
Снижение общего белка, альбуминов,калия, кальция, магния, холестерина, сывороточного железа при синдроме мальабсорбции

Диагностика
Копроцитограмма: мазеподобная консистенция кала, непереваренная клетчатка, стеаторея, креаторея, амилорея при выраженной внешнесекреторной недостаточности
УЗИ поджелудочной железы: неоднородность структуры поджелудочной железы с участками повышенной эхогенности; кальциноз железы и камни панкреатического протока; неравномерно расширенный вирсунгов проток; неровный контур поджелудочной железы; увеличение (уменьшение) размеров поджелудочной железы; увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы при псевдотуморозной форме

Диагностика
Рентгенологическое исследование (дуоденография) выявляет признаки увеличения головки поджелудочной железы: развернутость дуги ДПК или ее стенозирование; вдавление на внутренней стенке нисходящей части ДПК; деформация внутреннего контура нисходящей части ДПК в виде зеркально отраженной цифры 3.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография выявляет признаки диффузных изменений протоковой системы: неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный характер, деформация контура; камни в протоке пожделудочной железы; неоднородность контрастирование сегментов железы

Дифференциальный диагноз
Хронические заболевания желчных путей и печени
ЯБЖ и ДПК
Рак ПЖ
Хронический энтерит

Лечение
При выраженном обострении показана госпитализация
Диета (в первые 2-3 дня голод,
Гидрокарбонатно-хлоридные воды («Боржоми», «Нарзан») внутрь до 6 стаканов в сутки. В последующие дни по мере улучшения больного диета постепенно расширяется (протертый вариант стола 5 п)
В фазе затухающего обострения и ремиссии ХП показана щадящая диета с увеличением количества белка (130-150 г\сут) за счет включения в рацион нежирных сортов творога, сыра, мяса и рыбы; уменьшением содержания жиров (70-80 г/сут) и углеводов (300-400 г/сут). Рекомендуется вареная пища, небольшими порциями 4-6 раз в день. Запрещаются алкаголь, жирная, острая пища, консервы, газированные напитки, кислые сорта яблок и кислые фруктовые соки

Лечение
Медикаментозное лечение
1.Средства, подавляющие панкреатическую секрецию:
Антациды (альмагель, фосфалгель, смесь Бурже, викалин)
Блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин, ранитидин,циметидин)
Холинолитики (гастроцепин, хлорозил, атропин, платифиллин)
Данные препараты уменьшают стимулирующее действие соляной кислоты на секрецию железы, а холинолитики угнетают ее сокоотделение. Антациды назначаются через 1,5 часа после еды и на ночь

Лечение
2.Ингибиторы панкреатических протеаз:
Пантрипин по 12-20 ЕД 1-2 раза в сутки
Контрикал (трасилол) по 10-20 тыс. ЕД 1-2 раза в сутки
Гордокс по 100 тыс. ЕД 1-2 раза в сутки
Аминокапроновая кислота по 100 мл 5% го раствора в физиологическом растворе в/в кап, 1-2 раза в сутки 10-20 вливаний или внутрь по 1г 3 раза в день.
Антикининовые средства: продектин (пармидин) по 0,25-0,5 г х 3 раза в день в течение 1-3 мес
4.Средства, снижающие давление в протоковой системе железы:
4.1Холинолитики.
4.2миолитики-галидор по 2 мл 2,5% го раствора 2-3 раза в/м или по 0,04-0,08 г 3 раза внутрь; эуфиллин по 2 мл 24%го раствора 2-3 раза в/м
4.3Верапамил (изоптин, финоптин)обладает спазмалитическим и уменьшающим панкреатическую секрецию действием. Назанчается в/в по 2 мл 0,25% -го раствора 2 раза в день в течение 5-7 дней
4.4 Нитраты (нитроглицерин по 0,5 мг под язык при сильнейших болях, нитросорбидпо 10-20 мг

Лечение
Препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной и пищеводной моторики.
5.1Эглонил по 2 мл в\м 2 раза или по 50 мг 2-3 раза в день; церукал по 2 мл в/м 2 раза или 10-20 мг внутрь 3-4 раза в день.
6.Анальгезирующие средства:
6.1 Ненаркотические анальгетики –анальгин по 1-2 мл 50 % го раствора в сочетании с 1 мл 1% раствора димедрола в/м, баралгин по 5 мл в/м или по 1-2 таб.3 раза в день
6.2 Наркотические анальгетики – промедол по 1 мл 1-2 % раствора п/к; морфин противопоказан, т.к. вызывает спазм сфинктеров Одди.
Наркотические анальгетики назначаются только при резких болях
Антибактериальные средства: ампициллин по 0,5 г 4 раза в/м или внутрь; эритромицин по 0,25 г 4 раза внутрь; доксициклин по 0,2 г внутрь в первый день и по 0,1 г в каждый последующий день. Препараты назначаются при явлениях перипанкреатита (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, лихорадка, данные пальпации, УЗИ) в течение 7-10 дней
Эубиотики – интестопан, энтероседив.

Лечение
Препараты, стимулирующие синтез ингибиторов трипсина: пентоксил по 0,4 г 3 раза внутрь; метилурацил по 1 г х3 раза в день внутрь в течение 4-6 недель
Стабилизаторы клеточных мембран (эссенциале)
Иммунодепрессанты (делагил по 0,25г 2 раза 4-6 недель с последующей отменой препарата или переходом на поддерживающую дозу 0,25 г после ужина в течение длительного времени (1 год и больше)
Стимуляторы экзокринной функции поджелудочной железы (секретин по 10 мл 10% раствора в/в, 10-12 вливаний)
Ферментные препараты (фестал)
Седативные, транквилизаторы, антидепрессанты (валериана, белллоид, седуксен, тазепам)
Лечение СД. Диета, сахаропонижающие средстваназначаются в зависимости от формы и степени тяжести диабета.

Лечение
Продолжительность комплексного лечения обострений ХП 1-1,5 МЕС.
Показания для хирургического лечения
1.Сужение или обтурация большого дуоденального сосочка, ДПК, холедохохолитиаз, причины, повышающие давление в протоковой системе и затрудняющие отток секрета железы
2.Механическая желтуха при увеличении головки поджелудочной железы
3.Кисты или псевдокисты поджелудочной железы
4.Неэффективность медикаментозного лечения.